一个结合急诊及全人医疗照护团队的新尝试—永康奇美经验.docVIP

一個結合急診及全人醫療照護團隊的新嚐試—永康奇美經驗 全人醫療科 林高章主任 急診部 許建清副主任 “有變化再處理”就可輕鬆過關了；相反的，病患於急診或等待住院期間所衍生的問題，往往也是醫糾的源頭。當病患或家屬情緒累積到極點時(如候床過久、症狀惡化)，當醫師解釋不能符合預期時，醫療糾紛於焉形成。有鑑於此，美國從1996年實施駐院主治醫師制度(HOSPITALISTS-簡稱HOS)以來，到2009年發表於NEJM，全美至少有70％的醫院實施此照護模式。該制度的好處，不再利用住院醫師來學習照顧，而是利用主治醫師(含專科醫師)的專業養成及經驗，直接照顧病患，不論用藥、處置、解釋、溝通等技巧，都比住院醫師直接、快速、精準及更有效率。對於病患而言，不僅可以獲得較高保障，較好症狀解除，亦可縮短住院天數，減少死亡率，提高住院及醫療品質。從美國實施的經驗及實證得知，HOS可有效的減少醫療支出，提高滿意度，對於出院後亦有較好的生活品質。因此HOS對於現有台灣醫療的衝擊，是將住院醫師(R)照護制度，提升至駐院主治醫師(VS)直接照護，在希望提高醫療品質前提下，同時減少醫療浪費(不必要的檢查)，減少醫療糾紛(精準溝通)，縮短待床時間、住院天數、減少再住院率(專業及經驗)，提升團隊合作(TRM)，並落實全人照護(全方位、全疾病思考)，兼顧儲備醫療人才，一舉數得。 台灣最先實施HOS制度為台大醫院，2009年由創傷醫療部柯文哲教授成立，為整合醫療照護的開端，設置於7A和7D病房，收治複雜度高、共病症多的病患，由一群年輕熱血、不計酬勞的專科主治醫師們組成。初始每人必須輪值(5-8夜/月)，真正為駐院的主治醫師，接手從急診住院的病患，完全處置、照護直到出院為止。而回診亦約回7A特別門診(非一般門診區)，接續處方、轉診、及追蹤事宜。實施幾年下來，目前人力從3人增為6人，病床擴增至36床，值班雖稍減，當班者仍須近約16小時的連續照護，不免辛苦。病患滿意度雖高，卻頗有難以為繼之慨！目前雖有中榮洽談引進台大模式，但何時實施仍未知數。本院林勤益首席、林宏榮兩位副院長亦參訪台大整合實施情況後引進奇美。2012年8月1日，邱仲慶院長考慮到本院的特殊性及需求，於永康正式成立全人醫療科(Holistic Care Unit-HCU)，於南台灣率先實施HOS制度。由於永康奇美急診約11000-12000人次/月就診，待床住院者約2500名/月(搭電梯時總會看到一排排位於走道的臥床病患，令人不忍!)。不同於台大病房模式，奇美HCU設於急診部，利用急診住院觀察區(或溢流至走道、地下室)待床時，由內科醫師進駐照護，採取24小時輪值模式(大夜由內科資深R協助值班)。奇美HCU團隊全由主治醫師組成(神內、腸胃、感控、心內、胸腔、重症、腎臟、腫瘤)，目前已由5人擴增為7人，各有專業且彼此合作，對於複雜共病不需會診，即可由團隊醫師提供建議及治療，例如敗血症之抗生素精準用藥，腦中風病患之避免惡化，心血管病患之心律不整，消化道出血之提早進食…，藉由內科醫師的經驗及專業，事先防範於未然。醫師採輪值模式，白班(8:00~16:00)必須各個病患查房、處方，以減少病情惡化，提早銜接住院治療。小夜(16:00~24:00)及大夜(24:00~08:00)採值班模式，繼續白班未完成之事項追蹤、症狀處理、及新進病患處置等，隔天交班會議由HOS團隊、值班醫師、急診醫師、護理師、個管師等共同討論處置狀況，以及交接情形。由於待床病患多(最多達120人)，因此交接採取紅燈(A區-病況危急者每位交接)，黃燈(B區-病況不穩者必須交接)，及綠燈(C區-病況有處置者才需交接)。此運作的好處，讓急診醫師、全人科醫師彼此增加醫療對話、溝通，減少病因不確定性，以及增強醫療處置信心。另外，由於全人科生活空間和急診區相當緊密，不但和急診有類似的排班排程、學術再教育及聯合討論會，另外也有定期聚餐，增進彼此聯誼。因此本院全人科和急診的照護模式成效良好，或許未來可以提供給病房照護作為參考，真正落實TRM之跨科合作，行有餘力時，或許亦可推展至其他急診病人多、病患待床久的醫學中心、區域或地區醫院。 全人科成立一年來，我們初步也整理了一些資料。從101-8至102-6分析，病患於急診待床時間從17.06小時減至14.22小時，減少16.65% (p=0.015)。部份由於症狀改善直接出院。(內科住院天數從6.8上升至7.2天，似乎說明了需住院者確實病況比較嚴重)。病患返家後之電訪追