颅脑损伤病人的护理查房PPT.pptVIP

* * 重型颅脑损伤病人的护理查房 主讲人：商绚 病例资料 患者,陈道宽，男性，57岁，因“头部外伤后神志不清一小时”于2012年11月21日急诊入院。行“右侧血肿清除术·双侧开颅去骨瓣减压术”手术顺利，23日行气管切开术。12月10日病情稳定转回脑外科进一步治疗。2013年1月7日行“枕角侧脑室腹腔引流术”手术顺利，11日出现喘息性呼吸困难，血性痰，呼吸心跳加快转入我科进一步抢救。 。 病例资料 入室时神志中度昏迷，左侧瞳孔直径约3.5mm,右侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射均消失，体温38度，心率144次/分，呼吸36次/分，血压150/100mmHg,保留气管切开，接呼吸机辅助呼吸，脑室腹腔分流手术切口干燥，骶尾部Ⅲ期压疮 诊断 双侧颞叶钩回疝 右额颞叶脑挫裂伤 右额颞顶叶硬膜下血肿 左侧颞部硬膜下血肿 创伤性蛛网膜下腔出血 肺部感染 呼吸衰竭 颅底骨折 右侧颧弓骨折 左侧颞顶骨骨折 软组织挫伤 脑积水分流术后 护理措施 1，清理呼吸道无效:痰液无法自主排出 （1）及时清理呼吸道分泌物 ，保持呼吸道通畅 （2）加强翻身拍背 (3)加强雾化湿化祛除痰液 （4）按需吸痰 2，皮肤完整性受损 　　（1）每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。 　　 （2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。 护理措施 3，营养失调，低于机体需要量 ( 1): 监测患者电解质结果 ( 2)：合理饮食 ( 3)：遵医嘱静脉输液，补充电解质，补充能量 护理措施 4，潜在并发症：感染 （1):定时监测体温，及时发现体温变化，给予物理降温 （2）保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的 护理 （ 3）加强会阴护理，每日碘伏消毒会阴口两次 (4)体温居高不降时，遵医嘱定时检测痰培养，尿培养及血 培养，以辅助用药 护理措施 5，潜在并发症：脑疝 （1）抬高床头30度，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿 （2）密切观察及记录病人的意识，瞳孔，生命体征的变化 （3）观察有无脑脊液漏，呕吐，呕吐物的性质，注意最近一次CT的扫描结果 护理措施 6.潜在并发症：便秘 　　（1）用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。 　　（2）必要时，给予软便剂或缓泻剂。 7.自理缺陷：与意识障碍有关 （1）做好生活护理，如口腔，擦浴 (2)协助病人翻身拍背，每两小时一次 （3）及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅 (4)使用床栏，约束带，专人守护 脑出血 是指非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。 它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之—。 病史及症状 　　多数有高血压病史,中老年人多见,寒冷季节发病较多.大多在活动状态时起病,突发剧烈头痛伴呕吐,多有意识障碍,发病时血压较高,神经系统局灶症候与出血的部位和出血量有关. 查体发现 　　　有程度不同的意识障碍,早期多血压显著升高,重症者脉洪缓慢,呼吸深缓,常伴中枢性高热,病情恶化时呈现中枢性呼吸、循环衰竭，瞳孔形状不规则、双侧缩小或散大、双侧大小不等，光反应迟钝或消失。脑膜刺激征阳性，眼底可见视网膜动脉硬化和视网膜出血，偶有视乳头水肿，可有上消化道出血，心律不齐、肺水肿等。 局限性定位体征 壳核型：主要有三偏征(偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍)双眼同向凝视,左侧半球可有失语； 丘脑型：可有偏瘫、偏身感觉障碍、双眼垂直性注视麻痹和会聚不能、瞳孔缩小； 脑叶型：意识障碍轻,抽搐发作和脑膜刺激征多较明显,局灶体征因受损脑叶不同而异； 局限性定位体征 桥脑型：深昏迷、瞳孔小、高热、呈去大脑性强直或四肢瘫(重型者)，轻型者有交叉性麻痹和感觉障碍、眼球运动障碍(眼外肌麻痹、同向凝视麻痹、核间性眼肌麻痹)； 小脑型：眩晕、眼球震颤、共济失调、重型者昏迷四肢松软等； 脑室型：针尖样瞳孔、深昏迷、高热和去大脑性强直。 *