难治性肺炎支原体肺炎的诊治策略PPT.pptVIP

难治性肺炎支原体肺炎的诊治策略 概述 肺炎支原体肺炎(Mycoplasma PneumoniaePneumonia,MPP)是由肺炎支原体(myeoplasma pneumoniae,MP）所引起。 近年来,小儿MP发病率在逐年增加。已成为儿童呼吸道感染,尤其是社区获得性肺炎的常见病原体之一。 MP全球感染率达9.6％-66.7％。2007年MPP的发生率已是1999年的10倍。 近几年难治性肺炎支原体肺炎（refractory Mycoplasma Pneumoniae pneumonia，RMPP）病例有逐年增加的倾向。 MP感染的概念 根据MP感染后检测滴度结果可分为以下类型 隐性感染 初次感染,近期感染 既往感染 再感染(持续感染,或称反复感染) 混合感染(二重感染) 难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）的定义 ①大环内酯类抗生素治疗效果不佳（正规应用大 环内酯类抗生素1 周左右，患儿病情仍未见好转； ②患儿合并肺外多系统并发症，病情重（除严 重肺部病变外还伴肺外多系统损害）； ③病程较长（＞3-4 周),甚至迁延不愈，而且其 中相当一部分是重症支原体肺炎。 日本学者最近提出了RMPP 的定义为应用大环内 酯类抗生素1周或以上，患儿仍表现发热，临床症 状和影像学表现继续加重。 RMPP病因与发病机制 耐药机制 1、靶位改变这主要是由于基因突变或甲基化所致。 2、主动外排 M 表型耐药:mef 基因编码针对14、15元环大环内 酯类药物耐药,但对16 元环大环内酯类及链阳霉素仍敏感； MS 表型耐药:而msr 基因编码针对14、15 元环大环 内酯类及链阳霉素耐药， 对16 元环大环内酯类及林可霉 素仍敏感。 耐药机制主要为基因编码一种特殊的细菌膜蛋白,该 膜蛋白通过耗能过程将药物排出体外从而阻止药物作用于 靶位点， 以此降低药物的抑 3 、药物灭活 RMPP病因与发病机制 免疫应答反应异常 免疫应答 RMPP MPP CD4+T细胞 ↓↓ ↓ CD8+T细胞 ↑↑ ↑ CD4＋T/CD8+T ↓↓ ↓ CD3＋/HLA-DR＋ ↓ CD3＋/CD25＋ ↓ IL-2 ↓↓ ↓ sIL-2R ↑↑ ↑ IL-5、IL-6、IL-8、 ↑↑ ↑ IL-12 、IFN-γ ↑↑ ↑ 血清NO 和TNF-α ↑↑ ↑ RMPP病因与发病机制 合并其他病原体感染 同时混合有细菌、病毒的感染 呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、肺炎衣原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等病原体混合感染。 MP感染时亦可直接影响患儿的细胞免疫功能，患儿机体的抗感染能力下降，一些条件致病菌亦会乘虚而入。 RMPP病因 诊断治疗不及时 医生对MP肺炎的流行病学、临床症状和体征缺乏清醒的认识,按一般抗感染治疗疗效欠佳时不能及时调整诊断及治疗思路,使病情延误。 临床上也常见有的医生对MP肺炎了解不够,不了解正确采血时间,常常于自然病程的7d以内采血检查MP抗体,结果是阴性时就想当然的认为一定不是MP肺炎,单纯应用青霉素类和头孢类或抗生素不断升级,导致病情延误。 RMPP病因与发病机制 误诊误治 易发生误诊误治原因： 早期临床表现常不典型， X 线胸片也可无特征性改变， 外周血白细胞计数正常范围或略高于正常， 血清MP-IgM 抗体检测的最佳阳性时间为1周左右，不适合早期诊断， 部分患儿早期还可以无呼吸道症状而以其他多系统损伤的表现为首发症状。 RMPP病因与发病机制 黏液纤毛系统(MC)损害 临床可以观察到,难治性MP肺炎患儿后期痰液黏稠,不易咳出,影像学上易出现肺不张,我们分析与黏液2纤毛系统功能损害有关。难治性MP肺炎患儿支气管镜下可见腺体增生,形成黏膜突起,有黏液栓壅塞,提示腺体分泌亢进,加之支原体感染可引起支气管上皮细胞脱落,纤毛破坏,造成MC损害,导致分泌物增多,排除障碍,形成肺不