妇科腹腔镜手术相关腹部、盆腔解剖.pptxVIP

妇科腹腔镜手术相关腹部、盆腔解剖;相关腹部解剖;一、腹前壁;(一)脐;图1;(二)浅层血管;(三)深层血管;1．腹壁下动脉(图5～7) 起源于髂外动脉，其起点位置在腹股沟韧带稍上方，行于腹横筋膜和壁腹膜之间，穿过腹横筋膜，进入腹直肌与腹直肌后鞘之间，与腹壁上动脉、肋间后动脉和肋下动脉的终末支吻合，并分支供应腹直肌。腹壁下动脉重要的分支是耻骨支，耻骨支又发出一条闭孔支，与闭孔动脉的耻骨支吻合。另外分出子宫圆韧带动脉，伴随子宫圆韧带行经腹股沟管，分布于大阴唇。腹壁下动脉的体表投影，可用腹股沟韧带内、中l／3交点到脐的连线来表示。腹壁下静脉与动脉伴行。其血液回流经髂外静脉汇入下腔静脉。在腹腔镜手术时，腹腔镜的辅助穿刺套管针有可能会伤及此血管及分支。在腹腔镜下清扫闭孔淋巴结时，易损伤腹壁下动脉的分支——闭孔支。;2．旋髂深动脉(图8、9) 多数起自髂外动脉(约2／3)，也有起自股动脉(约1／3)，其起点与腹壁下动脉相对，向外上方达髂前上棘稍内方，穿腹横肌，沿髂嵴或其稍上方，行于腹横肌与腹内斜肌之间，其分支与髂腰动脉吻合。 ;3．旋髂深静脉(图10) 在同名动脉的前上方汇人髂外静脉，在清扫腹股沟深淋巴结时，极易损伤该静脉。 ;二、腹后壁;(一)盆部血管;1．主动脉和下腔静脉叉 自膈的主动脉裂孔处续主动脉胸部，沿脊柱前方下降，至第4腰椎体前左方下缘附近分为左、右髂总动脉，其左侧为下腔静脉叉，腹主动脉末端的分支主要有干线型和弥散型(图12、13)。其体表投影位于脐平面左下方1～2cm处，腹腔镜下可以清楚看到主动脉和下腔静脉(图14、15)。 ;图12 主动脉末端干线型示意图 ;2．肠系膜下动脉(图16) 约平第3腰椎高度，起于腹主动脉前壁，沿腹后壁腹膜深面行向左下方，至左髂窝进入乙状结肠系膜根内，并沿其下降入小骨盆，移行为直肠上动脉。有三条分支：左结肠动脉、乙状结肠动脉、直肠上动脉。 ;3．髂总动脉(图17) 左右髂总动脉是腹主动脉的两大终末支，左髂总动脉较右侧略长且细。平均长度约4.30cm±0.19cm，右髂总动脉较左侧稍短略粗，平均长度约4.5cm±0.22cm。髂总动脉分支为髂内、外动脉的分叉高度有差别，一般右侧的分叉较高，左侧的分叉较低，左、右同一高度的约占一半。 ; 髂总静脉(图18) 是由髂外静脉和髂内静脉(腹下静脉)在骶髂关节前方组成。左侧长约6.4cm，右侧长约4.2cm。在髂总静脉上，有一些小静脉直接汇人髂总静脉，当施行根治性手术，清扫髂总静脉上的淋巴组织时，切不可钝性撕拉，否则会损伤髂总静脉壁，引起大出血。 ;4．髂外动、静脉(图19、20) 髂外动脉起自髂总动脉的分叉处，沿腰大肌内侧缘下降，经腹股沟韧带(内、中1／3交界处)后方至股前部，移行为股动脉，长约10～11.5cm。左髂外动、静脉的腹侧为乙状结肠，右髂外动脉的起端有输尿管经过，髂外动脉在腹股沟韧带上方发出腹壁下动脉．经腹环内侧进入腹直肌鞘，并与腹壁上动脉吻合。在腹股沟韧带的后方分出旋髂深动脉。 ;5．髂内动、静脉(图2l、22) 髂内动脉又名腹下动脉，起于髂总动脉分叉，平腰骶间盘和骶髂关节前方下行，其远侧段闭锁并延续为脐内侧韧带。髂内动脉是骨盆腔侧壁与后壁的分界标志。髂内动脉分支复杂，按血液供应范围一般分为脏支(包括脐动脉、膀胱上动脉、子宫动脉、直肠下动脉、阴部内动脉和阴道动脉)、壁支(包括髂腰动脉及骶外侧动脉)、下支及会阴分支(包括臀上动脉、臀下动脉、闭孔动脉)。由于解剖的差异，髂内动脉的分叉在同一人体的左右两侧的两极，也常不一致，一般分为三型(图23)。 ; 图21 A髂内静脉 B髂内动脉 C闭孔神经 D髂外静脉 E髂外动脉; 髂内静脉起始于坐骨大孔的上部，与同名动脉后内侧上行，至骶髂关节前方与髂外静脉汇合。静脉比动脉更紧贴于盆壁。被动脉所覆盖，故动脉多位于静脉的内侧及其前上方，髂内静脉比髂内动脉变异更多，走行更复杂。盆部静脉丛都是髂内静脉属支所构成，有阴部静脉丛、膀胱静脉丛、直肠静脉丛、子宫阴道静脉丛等。这些静脉丛位于脏器周围的疏松结缔组织中，交织成网，且管壁极薄，静脉之间有动脉穿过，呈海绵状间隙。 在腹腔镜下行盆腔淋巴结清扫术时，注意腰大肌与髂血管间隙有2～3支小静脉回流至髂外静脉，镜下辨别清楚后用超声刀或双极电凝止血、切断(图24-26)。在髂外静脉的下方、脂肪层中埋藏有小血管闭孔动、静脉(图27～29)、阴道静脉以及变异的许多小静脉，因此剥离髂外静脉壁上的淋巴组织时，不可粗暴用力。盆腔内血管的分布极为复杂，动静脉常出现异常，同名的动、静脉行径常不一致，尤其静脉出现异常更多，且盆底满布静脉丛，恰似雷区，因此清扫盆腔淋巴组织