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新版压疮分型及护理 内分泌科 龙艳 2017年1月 压疮概述 压疮是活动障碍、慢性病及老年患者常见的严重并发症之一 压疮的发生率是评估护理质量的重要指标 压疮的预防护理是基础护理工作的重中之重 压疮是长期困扰护理领域的难题 压疮概述 压疮的危害 对病人而言 肉体：局部疼痛，感染，加重病情，严重时可危及生命 精神：不良情绪，影响患者的进一步治疗 经济：治疗费用增加 对医务工作而言 影响医护质量，增加人力和时间的额外投入，造成不和谐的医患关系 压疮概述 国内目前现状 对压疮认识不足，存在误区，新发压疮漏报、瞒报情况严重，没有压疮发生率和患病率的基数值（国内无具体发生率数据） 在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段 在压疮的治疗过程中缺乏有效的反馈监督机制 缺乏压疮治疗的专业人才……………. 压疮的定义 1989年 （NPUAP） 由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破坏和坏死 2007年 （NPUAP） 皮肤或深部组织由于压力或复合有剪切力或和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤 2009年 （ NPUAP） 压疮是一种皮肤和（或）皮下组织的局部损伤，通常出现在骨隆突部位，常因压力或压力与剪切力或摩擦力联合所致。 2016年4月新定义 压力损伤（pressure injury 以下简称压伤）：压伤是皮肤和/或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突部位或相关医疗或其它器械压迫部位。损伤可表现为完整的皮肤或一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。损伤的发生是由于较强的和/或长时间压力，或压力联合剪切力作用的结果。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况的影响。 压疮发生的原因 发生机制 压 力 压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。 外 因 内 因 外因包括剪切、摩擦和潮湿。 内在因素包括高龄、体重、营养不良、代谢性疾病、活动减少等 压疮的危险因素 压力 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），持续超过易发生缺血坏死。 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮 摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。 剪切 摩擦 这三力分别作用于不同部位，产生不同的损伤，共同作用产生压疮。 潮湿也可以造成皮肤的损伤 （大小便失禁、引流液及出汗引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切力、摩擦力等损伤） 损伤肌肉组织 损伤深层的皮肤 三力作用 压疮的必威体育精装版分期 1期压疮　　　 2期压疮 3期压疮 4期压疮 深层组织损伤 不可分期压疮 压疮的分期及临床表现  1期压力性损伤 皮肤完整，指压不变白的红斑皮肤完整，局部有指压不变白的红斑，但在深色人种中会有所不同。先前可表现为局部指压变白的红斑或感知觉、温度、硬度的变化。 这里的颜色改变不包括皮肤变为紫色、褐色，如有这种变化提示有深部组织损伤。 即皮肤完整，没有破损， 皮肤完整，指压不变白的红斑 若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退 2期压力性损伤 表皮和部分真皮缺损，表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱，也可以表现为一个浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较干燥。 此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。 即脂肪组织或深部组织不可见，没有肉芽组织、腐肉和焦痂 通常是由于骨盆处局部微循环不佳合并剪切力或足跟处的剪切力所致。 3.期压力性损伤 全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，常伴有肉芽组织和伤口边缘内卷、伴有潜行和窦道。 此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，肥胖者可发展为较深的伤口。不伴有筋膜、肌肉肌腱，韧带或骨的暴露。 即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋膜层有深坑，基本无痛感 4期压力性损伤 全层皮肤和组织缺失，伴有溃疡面显露或者直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼。可能可见腐肉和/或焦痂。疮缘内卷（边缘卷起）、潜行和/或隧道经常出现。深度因解剖部位而异。如果腐肉或焦痂掩盖了组织缺失的程度，即是一个不可分期压