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携手提高ICU护理文书书写质量 ICU 孙静 2013.2.29 更改护理文书的目的 简化护理文书书写，促进护士贴近患者。护士 需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、 病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记 录。 护理文书的重要性 既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要证据 护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平 病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平 护理文书书写基本要求 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 ?? 2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。 ?? 3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。 ??? 用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：1? 2? 3? 4? 5／Ⅱ? 6／l? 7／2? 8／3? 9／4(用红墨水笔)。 ?? 体温单 . 在40～42℃所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。 ①用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“O”表示，两次体温之间用蓝线相连。 ②物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“O”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。 ??③体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记体温标记。 ??④患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在34℃线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出(7Am，3Pm)。 ? 新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7Am，3Pm)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(3Pm)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7Am， 3Pm，7Pm)；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若11Pm体温在38.5℃以下，3Am可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。 （2）脉搏、心率曲线的绘制： ??? ①脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。 ??? ②如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。 ??? ③脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直 线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。 ④使用心脏起搏器的患者，心率应以“ ”表示，相邻心率用红线 相连。 ??? ⑤心率大于180次/分的患者，其心率绘制于180次/分处。 ??? （3）呼吸的绘制： ??? ①呼吸用蓝“O”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。 ??? ②使用呼吸机的患者，呼吸应以“ ”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。 ??? ③如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。 6. 在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。 ??? 7. 大便失禁或人造肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“l／E”表示。导尿以“C”表示：如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24小时内保留导尿共1500ml，则表示为“l500/C”。记出量时在尿量下的空格内写上“其它（ml）”，将除尿量外的出量数字记录于对应栏内。 8. 新入院患者的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。 ??? 9. 药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏试验的相应日期栏内），并于每次更换体温单时转写。 ??? 10.长期住院的精神科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采用自制记录单记录生命体征的测量数值。 医嘱执行记录 ?