护理查房之脑出血PPT.pptVIP

护理查房 脑出血 　　脑溢血，是指非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。脑溢血发病主要原因是长期高血压、动脉硬化。绝大多数患者发病当时血压明显升高，导致血管破裂，引起脑出血。 病史汇报 42床，黄长林，男，76岁。入院诊断：1.右侧基底节区脑出血；2.高血压病2级。 既往有高血压8年，平素不服药，否认糖尿病心脏病史。因“头痛、呕吐伴左侧肢体无力8小时”于2011.1.10急诊入院。患者于11:00独自一人在家吃饭后收碗时突然出现左侧肢体无力，歪倒在地不能活动，伴有头痛、呕吐，呕吐物为胃内容物和黑色液体，家人于18:00到家发现其言语不清，神志尚清楚，急拨打120送入我院。急诊头颅CT示右侧基底节区脑出血，收住我科。 入院时查体 体检：T36.5℃ P68次/分 R18次/分 BP177/109mmHg 患者神清，口齿不清，查体尚配合。神经系统查体：双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光敏，双眼右向凝视，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌张力低，左侧双下肢0级，右侧肢体肌张力正常，左侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性。急诊血Rt：中性粒86.2%，WBC11.5*109 /L 入院处理 医嘱予病重 吸氧，心电监护 脱水降颅压 活化脑细胞，保护胃黏膜营养支持对症治疗 肢体活动障碍：与脑出血有关 急性期应绝对卧床休息，使患侧肢体维持功能位，变换体位，偏瘫病人应多躺向健侧，间或躺向患侧或仰卧 病情稳定时给予被动运动，防止肌肉萎缩和关节挛缩变形 鼓励患者主动运动，如床上移动、翻身训练 协助患者进行日常生活训练，指导病人学会利用辅助设施 有皮肤完整性受损的危险 ：与长期卧床、运动功能障碍有关 　 每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部持续受压，予气垫床 　 保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦 按摩受压处，保持皮肤清洁干燥。肢体放置功能位，防畸形 加强营养 生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关 予口腔护理，保持口腔清洁卫生。 予鼻饲护理，满足患者营养需求。 予会阴护理，按时更换引流袋，观察尿色、性、量的情况。 按时翻身并观察全身皮肤情况，防止压疮发生。 加强晨晚间护理，保持床单位整洁干燥。 经常巡视病房，满足患者需求。 头痛：与颅内压增高有关 评估疼痛的性质、程度及持续时间。 卧床休息，抬高床头15-30°，头部制动。 加强巡视，尽量满足患者需求。 遵医嘱予用药对症治疗，观察疗效及不良反应。 予心理护理，教会患者放松的方法，转移患者注意力。 便秘：与长期卧床，进食少有关 多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。 用手在顺肠蠕动方向按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。　　 必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血。 禁忌用力屏气排便，防再次脑出血。 潜在并发症 脑疝 遵医嘱及时应用降颅压药物 密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，如有异常，及时通知医生 避免用力大便，必要时可用缓泻剂 脑疝是颅内压增高的晚期并发症。颅内压不断增高，其自动调节机制失代偿，部分脑组织从压力较高向压力低的地方移位，通过正常生理孔道而疝出，压迫脑干和相邻的重要血管和神经，出现特有的临床表现并危及生命。 观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现 有外伤的危险：与意识障碍、肢体运动障碍有关 评估患者，予安全告知并让家属签名，建立标识牌。如防坠床、防导管脱落、防压疮等 加 用床档，嘱家属24h陪护。必要时经家属同意后用约束带，并注意保护皮肤及肢体 嘱家属禁用热水袋防止烫伤 体温过高：与肺部感染有关 长期卧床易肺部感染，痰多不易咳出，药物祛痰，加强翻身、拍背，使痰液松动咳出，减轻肺部感染。无力咳痰者，采取吸痰措施，望能配合。 合理鼻饲护理，防止坠积性肺炎发生 遵医嘱使用抗感染药物 防泌尿系统感染（保留导尿护理） 会阴护理：Bid 腔内感染途径预防 ： 采用密闭式引流系统 尽量避免分离尿管与集尿袋接头，集尿袋每周更换一次 鼓励多饮水：多排尿，达到生理性膀胱冲冼的目的，饮水不少于1 500～2 000 ml/日，尿量50 ml/h左右 保持引流尿液通畅 ：随时注意观察尿液颜色/尿量，注意避免尿管/引流袋弯曲受压，保持其通畅，引流管和集尿袋的位置应低于耻骨联合，防止尿液反流 做好病人的个人卫生：保持皮肤、会阴及床铺清洁，并保持环境清洁卫生，以减少空气污染 潜在并发症：消化道出血 保持呼吸道通畅，及时清除口腔内积血。 予饮食指导 遵医嘱用药，注意观察疗效及