护理文书 书写规范2016.6.2PPT.ppt

岳阳职业技术学院护理学院 屈原人民医院护理部 * * 护理文书书写的基本要求 是医疗文书的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 护理文书由注册护士书写，也可由实习护士、试用期护士书写，但应有本科室注册护士审阅并签名。 手工书写护理文书的，应当文字工整，字迹清晰。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在划线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保留原记录清晰可辨，不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 * * 护理文书书写的基本要求 实行电子病历的，根据相关规定规范录入护理文书，按有关要求及时打印并签名。已完成录入打印并签名的护理文书不得修改。 护理文书书写应当按照规定的内容书写，必须签全名。每种表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号；底栏有页码，设置于各表格底部居中。 因抢救患者未能及时书写护理文书时，值班护士应当在抢救结束后6小时内由当事人据实补记，并加以说明。 须取得患者（包括产妇等服务对象，下同）书写同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书。 医疗护理文件的记录要求 及时 准确 完整 客观 简要 清晰 * * 眉栏 底栏 呼吸 40℃-42℃栏 体温栏 脉搏栏 一、体温单 1）入院日期的记录 格式为“年-月-日”（例如：2010-03-20）。日期栏每页第1日“月-日”（例如：10-20），其余六天只写“日”。如遇到新的年度或月份，则应分别填写相应的“年-月-日”或“月-日”。 2）住院日数 从入院当日开始计数，直至出院。 * * 一、体温单 3）手术后日数记录 手术当日用红笔在40℃-42℃之间相应时间栏内填写“手术”（不写时间），手术次日开始计数，连续填写7天；如在7天内患者行第2次手术，则将第一次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子进行填写，连续填写7天，如第一次手术后第1日行第二次手术，记录方式为1/2—7/8。 4）40℃-42℃体温栏的记录内容 一律使用专用章或红笔记录，纵向顶格填写“入院”、“出院”“转科”“手术”“分娩”“死亡”等（电子病历除外）。除“手术”不写时间外，其余均要求填写时间具体到分钟；转入时间由转入科室填写。患者外出或拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。 * * 一、体温单 5）体温的记录 每格为0.1℃ 分为纸质手绘和电子手绘，用蓝或黑笔绘制于体温单35℃-42℃之间，口温为蓝或黑圆点“●”、肛温为蓝或黑圆圈“○”、腋温为蓝或黑叉“╳”。 相邻两次体温之间用蓝或黑笔连线。 物理降温后的体温绘制 对高热患者行物理降温后30分钟复测体温，复测体温用红圈“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热反复物理后体温仍未下降，应将复测的体温记录于护理记录单上。 体温不升者，用蓝或黑笔在35℃以下顶格用“↓”表示，“↓”占2-3小格。 患者因故外出，回病房后补测的体温绘制在相应时间栏内。 * * 一、体温单 6）脉搏的记录 每格为2次。 脉搏以红圆点“●”绘画，相邻两次脉搏用红线相连。 体温与脉搏重叠时，在口温蓝或黑圆点“●”或腋温蓝或黑叉“╳”外以红圈“○”表示，在肛温蓝或黑圆圈“○”内画红点“☉”。 脉搏短绌时，以红圈“○”表示心率，红点“●”表示脉搏，二者之间用红色直线填满。 一、体温单 7）呼吸的记录 记录患者自主呼吸的次数，用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。使用呼吸机的患者，记录在辅助状态下的呼吸次数，数字前加“A”（如“A16”）。 8）体温、脉搏呼吸应同步测量并记录。一般情况下，7岁以下的患儿可只测量记录体温。 9）大便、小便、体重、身高、血压、总出入量、药物过敏等用蓝黑墨水或碳素墨水记录于相应栏内。体重单位为公斤（kg），身高单位为（cm），血压单位为毫米汞柱（mmHg)，出入量单位为（ml)。填写时，只需填写数字。 一、体温单 10）记录大小便以昼夜连续24小时为时间段记录，将前一日24小时大小便情况填写在相应栏内，每隔24小时填写1次。 小便 已解用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“*”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等管道引流的尿液仍用“+”表示，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml”。 大便 填写次数。未解用“0”，大便失禁、肠瘘，用“*”表示，人工肛门用“☆”表示。 清洁灌肠 用“E”表示。?“0/E”表示清洁灌肠后未解大便；?“1/E”表示清洁灌肠后解大便1次；?“1，2/E”表示灌肠前解大便1次，清洁灌肠后解大便2次；“