急性肺栓塞的急诊诊治策略PPT.pptVIP

;病例一;女性，41岁，发作性胸闷、气促、下肢浮肿1月，有乳腺癌手术史1年;病例五 女性，48岁，胸闷、呼吸困难4天;病史简介; 立即予以胸外心脏按压，气管插管机械通气，肾上腺素反复静脉注射，多巴胺升压，期间反复出现心跳停止，给予临时心脏起搏器植入，于10点和家属谈话，考虑急性大面积肺栓塞可能，需紧急溶栓，D-二聚体45.5mg/L.床旁B超提示右房室明显扩大 家属签字同意后予以rt-PA50mg静脉滴入2小时，血压回升，心跳稳定，逐渐出现自主呼吸，瞳孔缩小，光反射存在，意识转清于下午3点收入急诊重症病房;抢救过程中辅助检查：心电图：房早，不完全性右束支传导阻滞演变为完全性右束支传导阻滞 动脉血气：PH7.28，PCO2 18mmHg，PO2 51mmHg，BE-18.2mmol/l，SaO2 80% BNP10100ng/l；TNI：0.076ng/ml；CK-MB：11U/L ALT 109 U/L 血常规、肾功能、电解质均正常 ; 急性大面积肺栓塞（高危） 心跳、呼吸骤停 心肺复苏术后 休克 心律失常（室颤） ;;动脉血气：PH 7.28mmol/l；PCO2 18mmHg；PO2 51mmHg；SaO2 80%（FIO2 100%）下肢血管B超(8月6日）：正常心超(8月6日）：肺动脉增宽，中度肺高压(50mmHg)，LVEF0.7肺CTPA：双侧肺动脉主干及其主要分支栓塞形成;;;;;;肺CTPA;超声心动图改变;入院后主要治疗措施;治疗后;复旦大学附属闵行医院（筹） Minhang Hospital Fudan University;;前 言;国 内 流 行 病 学;60家医院PTE的年诊治情况;闵中心近年PTE的年诊治情况;涉及专业学科众多 因栓子的大小所引起的血流动力学变化不同使 PTE临床表现复杂多样,这些均是造成PTE诊治困难的基本因素 急诊室尤其突出,目前尚无适用于急诊的准确、快速、特异性强的诊断方法 ,建立快捷、有效的急诊诊治策略尤为重要。 ;相关术语;肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指PTE 肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死 ;大块肺栓塞(massive pulmonary embolism) 肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降(体循环收缩压＜90 mm Hg，或下降超过40 mm Hg/5分钟) 次大块肺栓塞(submassive pulmonary embolism) 肺栓塞导致右室功能减退 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT) 引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症 ;静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE) PTE、DVT 经济舱综合征(economy class syndrome，ECS) 机舱性血栓形成 旅行者血栓形成(traveler’s thrombosis);;;2014年ESC肺栓塞临床指南;急诊诊治策略;一、从临床表现识别可疑的 PTE患者 ;呼吸困难及气促-------------(80％～90％) 胸痛：胸膜炎性-------------(40％～70％) 心绞痛样-------------(4％～12％) 晕厥-----------------------(11％～20％) 烦躁不安、惊恐、濒死感-----(55％) 咯血-----------------------(11％～30％) 咳嗽---------------------- (20％～37％) 心悸----------------------(10％～18％)。 三联征者----呼吸困难、胸痛及咯血不足30％;临床表现—症状;肺栓塞的分类和危险分层;危险分层指标 临床特征： 休克和低血压(收缩压90 mmHg或血压降低40 mmHg达15 min以上，排除新出现的心律失常、低血容量或败血症) 右心功能不全： 超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负倚过重。螺旋CT示右心扩大，B型利钠肽或N末端B型利钠肽原升高，右心导管置入术示右心室压力增大 心肌损伤标记物： 心脏肌钙蛋白T或I阳性 快速