急性胃肠炎个案查房PPT.ppt

一般资料 患者胡永沛，男，66岁，因纳差、呕吐、腹痛、自解黄色稀水样便一天入院. 入院时身体状况 患者神志清、精神差、诉腹痛，疼痛评分4分。尿量少，每日约700ML。 日常生活状态 饮食：食欲差，进食少，进食后腹痛．伴恶心呕吐，呕吐物为内容物。 排泄：黄色稀水样便，次数频繁，无明显粘液脓血附着．便后仍有排便不尽感。 休息与睡眠：睡眠尚可，每日约7-8小时。 自理能力及日常活动：平时生活完全能自理． 既往史　过敏史 既往体健，否认“肝炎”，“结核”等传染病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详． 体格检查 入院情况：T36.3摄氏度，P80次／分，Bp130/70mmHg，R18次／分。一般情况：发育正常，营养中等，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颜面无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3毫米，对光反射灵敏，腹部有压痛吗，无移动性浊音，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查 １．CT检查． ２．心电图检查． ３.纤维胃镜检查。 病情介绍 患者一天前受凉后出现食欲较前明显减退，不欲进食，进食后感脐周绞痛，有便意。大便起先为黑色糊状后改变为黄色稀水样便，次数频繁，无明显粘液及脓血附着，便后仍有排便不尽感，伴恶心呕吐，呕吐物为为内容物，呕吐后腹痛减轻。入院后给予二级护理，流质饮食，予护胃、补液、抗炎，止痛等药物应用。 护理计划 1 疼痛 腹痛 与破损胃粘膜被胃酸刺激有关 目标 腹痛较前减轻 护理措施 1遵医嘱与解痉治酸、护胃等药物应用。2指导患者进食清单易消化的流质饮食，禁刺激性食物。3予顺时针按摩腹部，或热敷腹部，以缓解疼痛。 护理计划 ２.有体液不足的危险 与进食少、频繁腹泻 有关 目标 患者维持体液平衡 尿量正常 护理措施 1迅速建立静脉通路，遵医嘱静脉补液。 2根据年龄、脱水程度及心肺功能情况，调节输液速度，开始扩容阶段应稍快，以恢复有效循环血量。3遵医嘱补充电解质，并监测血清钾、钠、氯等指标及生命体征的变化。4准确记录24h出入液量。5观察皮肤的弹性、粘膜的湿度及末梢循环。 护理计划 3 恐惧 与疼痛、疲乏、胃镜检查有关 目标 病人主诉恐惧感减轻或消失，表现为能配合各种检查、治疗和护理。 护理措施1热情接待并安慰病人，将病人安置于环境安静、温暖的病房内，有利于休息。2让病人了解疾病的原因、症状、并发症、治疗效果及预后。3及时清理床旁血迹，倾倒呕吐物或引流物，避免不良刺激。4必要时留亲属陪伴。5行胃镜检查前，做好病人的思想工作，向病人说明其检查目的，鼓励病人树立信心，勿紧张，配合医生顺利完成检查。 护理计划 4 活动无耐力 与体液丢失过多有关 目标 患者耐力增加 护理措施 1指导病人在剧烈上腹痛或出现呕吐时或在活动后出现头晕、心慌、出冷汗时，要立即 卧床休息，及时遵医处理并协助其生活护理。 2将病人所需日常物品置于病人容易取放的位置。 3保持地面干燥，移开不必要的障碍物。4病人下床活动、入厕及外出检查时有专人陪同。5根据病情，与病人共同制定适宜的活动计划，并逐渐增加活动量，延长活动时间。 护理计划 知识缺乏 缺乏疾病相关知识 目标 患者能理解该病的病因及相关注意事项 护理措施 1向患者及家属介绍疾病相关知识及注意事项，使病人及家属能理解。