常见症状的规范诊疗之一：胸痛PPT.ppt

胸 痛 的 诊 断;胸痛是门急诊常见主诉 20%~30% 急诊室患者 20%门诊患者 病因广泛 心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理 多学科交叉 ;一项来自北京2009年的“急诊胸痛注册研究”，连续入选北京市17所二 、三级医院急诊患者5666例。 胸痛患者占急诊就诊患者的4％，其 中急性冠脉综合症患者占27.4％，主动脉夹层占0.1％,肺栓塞占0.2％， 非心源性胸痛占 63.5％。; 概 述;可概括为：PQRST -诱发缓解因素(Provocative-palliative factors) -性质(Quality) -部位(Region) -程度(Severity) -持续时间(Timing) ;胸痛加重因素 -活动 -呼吸 -平卧 -活动手臂或颈部 呼吸时胸痛加剧需考虑： -胸膜炎、肋软骨炎、肋骨骨折、气胸 肢体活动时加重需考虑： -心包炎 有明确诱因如弯腰或卧倒过程中突发胸痛需考虑： -胃食管反流 -痉挛;胸痛发作时状态： -活动 -静息 -用力 -进食 -活动手臂 -情绪激动 -睡眠中;休息 硝酸甘油 进食 制酸剂 停止活动上臂 服药制酸剂后缓解： -食管炎、食管裂孔疝、消化性溃疡 服硝酸甘油可缓解： -心绞痛 食管痉挛;心血管源性 心肌梗死/不稳定性心绞痛 主动脉夹层 心包炎 二尖瓣脱垂 主动脉瓣狭窄 肥厚性心肌病 肺动脉栓塞 ;危及生命的胸痛; 无生命威胁的胸痛  (At Least Not Immediately) ;诊断的基本思路;胸痛诊断思路;病 史;病史询问 ;1. 患病年龄 （1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、 风心病等； （2）＞40y：应注意UA、AMI及肺癌等。 2. 胸痛时间 （1）阵发性胸痛→平滑肌痉挛或血管狭 （2）缺血持续性胸痛→炎症、肿瘤、血管栓塞及器官 梗死。 ;3.既往病史 （1）冠心病病史→心肌缺血、损伤；? 高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟?→UA、AMI （2）高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化、?PCI后→ 急性主动脉综合征，主动脉夹层？ （3） Marfan综合征、梅毒病史→主动脉瘤； （4）?骨科外伤、骨科手术、长期卧床→肺栓塞 （5）尿毒症患者突发胸痛→排除AMI →心包炎？ ;4.胸痛部位、 性质、诱发因素 （1）胸壁疼痛→肋骨骨折、肋软骨炎、肋骨骨质疏松 （2）局部红肿热痛→炎症病变； （3）成簇水疱沿肋间神经分布→带状疱疹 （4）?胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难→食管及纵膈病变 ;（5）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩、左臂内侧→心绞痛；含服NG或休息后无缓解→AMI； （6）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移→主动脉夹层；?? （7）一侧胸痛→自发性气胸、肺梗死； （8）呼吸或咳嗽时胸痛加重→胸膜炎。;初步检查;体格检查;初步检查; （1）胸痛患者新出现心脏杂音→急性乳头肌缺血? （2）长期存在心脏杂音→心脏瓣膜病、主动脉狭窄、肥厚型心肌病；?? （3）胸痛患者双上肢血压差值＞30mmHg →主动脉夹层；?? （4）出现心包摩擦音→心包炎可能；?? （5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张→?缩窄性心包炎； ; （6）胸痛伴呼吸困难同时出现异常呼吸音下降 →肺梗死？ （7）一侧胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失→?气胸？ （8）胸壁局部压痛→外伤、肋软骨炎； （9）胸痛，出现沿神经走行方向分布的疱疹→带?状疱疹 (10)胸痛并上腹部压痛、Murphy征阳性→胆囊炎 ; 基本项目： 心电图、胸片、血常规、凝血功能 判断有必要的： 1.B超、CT（冠脉造影 肺动脉造影 主动脉 造影）、MRI 2.心肌标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白， CK-MB，CK 3.D-dimer ;Chest Pain: “Life Threats” ;急性冠脉综合征;STEMI;NSTEMI;UAP;+;迅速诊断至关重要！！！;查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异 （A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反 流等; ECG：左室肥厚 胸片：纵隔增宽，10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。 CT增强造影 MRA TEE ;主动脉夹层;