2巷道模板分项工程质量检验评定表2.docVIP

C.0.2巷道模板分项工程质量检验评定表 工程名称：刘园子煤矿主排水泵房工程 部位：水泵房硐室 工程量：26.1m 主 控 项 目 检 验 项 目 施工单位检验情况 验收 情况 1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定 符合设计及规范要求 2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底或垫板上 符合设计及规范要求 3、模板及其支架具有足够的强度、刚度和稳定性 符合设计及规范要求 检验项目 设计值 合格标准 测点部位 检查点检查（抽查）记录 合 格 率 1 2 3 4 5 6 7 8 模板到岩面距离 300 ≥30 最小值 315 320 305 310 100% 一 般 项 目 检验项目 设计值 合格标准 测点部位 检查点检查（抽查）记录 合 格 率 1 2 3 4 5 6 7 8 基础深度 / -30～+100 左 / / / / / 右 / / / / 轴线偏移 / ≤5 前 2 4 1 3 100% 后 3 3 2 1 底模上表面标高 1400 ±10 1405 1395 1410 1405 100% 截面内部尺寸 2400 基础±10 2405 2408 2395 2390 100% 墙±10 相邻模板表面高差 / ≤5 2 1 3 2 100% 表面平整度 / 0～+5 2 4 1 3 100% 施工单位检验结论 项目专业技术负责人： 年 月 日 验 收 结 论 监理工程师（建设单位代表）： 年 月 日 C.0.2巷道模板分项工程质量检验评定表 工程名称：刘园子煤矿主排水泵房工程 部位：配水井壁龛 工程量：4.9m 主 控 项 目 检 验 项 目 施工单位检验情况 验收 情况 1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定 符合设计及规范要求 2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底或垫板上 符合设计及规范要求 3、模板及其支架具有足够的强度、刚度和稳定性 符合设计及规范要求 检验项目 设计值 合格标准 测点部位 检查点检查（抽查）记录 合 格 率 1 2 3 4 5 6 7 8 模板到岩面距离 350 ≥30 最小值 365 370 360 375 100% 一 般 项 目 检验项目 设计值 合格标准 测点部位 检查点检查（抽查）记录 合 格 率 1 2 3 4 5 6 7 8 基础深度 / -30～+100 左 / / / / / 右 / / / / 轴线偏移 / ≤5 前 2 1 3 4 100% 后 4 2 3 3 底模上表面标高 2100 ±10 2105 2095 2090 2106 100% 截面内部尺寸 3100 基础±10 3105 3100 3095 3098 100% 墙±10 相邻模板表面高差 / ≤5 2 4 3 2 100% 表面平整度 / 0～+5 3 3 2 1 100% 施工单位检验结论 项目专业技术负责人： 年 月 日 验 收 结 论 监理工程师（建设单位代表）： 年 月 日 C.0.2巷道模板分项工程质量检验评定表 工程名称：刘园子煤矿主排水泵房工程 部位：吸水小井壁龛 工程量：3.2m 主 控 项 目 检 验 项 目 施工单位检验情况 验收 情况 1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定 符合设计及规范要求 2、模板组装、碹胎架设必