浅谈对乳腺癌术后皮下积液防治.docVIP

精品论文 参考文献 浅谈对乳腺癌术后皮下积液防治 　张海东 （吉林省长岭县人民医院普外科 131500） 　　【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）30-0016-02 　　乳腺癌术后皮下积液是当今乳腺癌术后最常见的并发症。其发生率为６％～42％。现结合其国内外研究必威体育精装版进展，从以下几方面作一阐述。 　　1. 积液来源 　　①大部分淋巴液缘淋巴管流至同侧腋窝淋巴结，占乳房淋巴液的大约75%。②部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结。③通过两侧乳房间交通淋巴管流向另一侧乳房。④深部淋巴网沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。 　　2. 产生原因 　　2.1 皮瓣解离面积大 　　皮瓣剥离的面积与血管、淋巴管损伤数目呈正相关程度，乳腺体积大或切除范围增大，被切断的淋巴管就多，漏出的淋巴液必然会增多，保乳术或前哨淋巴结活检术（SLND）的患者，因创面小，被切断淋巴管少，术后皮下积液较全腋窝清扫术明显减少。身材瘦小及乳房体积小的患者，术后不易发生皮下积液。 　　2.2 使用电刀 　　创面出血明显减少，基本不需要输血，而且，缩短手术时间近 1/2 ，因此，电刀确实具有无可替代的优越性。 　　2.3 漏扎粗大淋巴管 　　上肢的淋巴液经腋窝淋巴管进入上腔静脉，腋窝区存在密集淋巴管，有的较粗大，清扫腋窝淋巴结时，需要切断这些淋巴管，皮瓣缝合前，如果不被结扎而处于开放状态，远比同样粗细的血管自行栓闭困难，极容易形成淋巴漏，往往需要术后很长时间的带管引流等处置。 　　2.4 创面止血及冲洗不彻底 　　皮瓣缝合后，创面活动出血，形成的凝血块；创面遗留游离脂肪块、凝血块等其他异物，阻隔皮瓣与胸壁贴合，增加巨噬细胞消耗，使创面修复推迟，而且易堵塞引流管，导致积液排出不畅。手术中，全身麻醉使患者血压偏低，影响医生止血目标的判断，术后，麻药代谢衰解，作用消失，肌张力恢复，患者苏醒，血压回升，发生术后出血增多。 　　2.5 引流不合理 　　引流管选择内径过细，管壁过薄，易扭曲变形，引流管过短、侧孔少、数目少及放置位置不当，可引起引流不畅，导致积液形成。 　　2.6 皮瓣下遗留死腔 　　负压吸引后，引流管附近皮瓣首先被吸引与胸壁贴合，尤其腋窝、锁骨下、胸骨旁、肋弓处，等皮下组织切除的分界处，皮瓣积留空气及因皮肤延展性限制形成的支撑，明显存在死腔。 　　2.7 负压吸引力不足 　　创面愈合过程分为炎症期、修复期和组织重塑期，这3个时期相互重叠，协调促进创面愈合。能降低组织间压，提高创面血流量，增加巨噬细胞数目，创造适宜肉芽组织生长的微环境，加速肉芽组织生长，使皮瓣与胸壁及早愈着，开放的淋巴管断端闭合，停止淋巴漏出。 　　2.8 其他因素 　　患者年龄大、营养状况差、遗传因素、合并糖尿病、高血压、心功不全、凝血功能低下，手术距离月经结束时间过近、拔引流管过早、患侧上肢活动范围过大等综合因素通过影响皮瓣的损伤修复，对皮下积液的产生具有不同程度的不良影响。 　　3. 不良后果 　　皮下积液的存在导致患者切口感染、皮瓣裂开增多，为了预防皮下积液，多数采取加压包扎，使患者出现胸闷、呼吸不畅、无法入睡及心脏不良事件增加、皮瓣坏死等，造成患者极大机体痛苦。因皮下积液的存在，使治疗时间延长，患者需要多次返院并花费医生更多时间，造成医疗支出增加及医疗资源浪费，功能练习延误，引起患肢功能受限、水肿风险增加。 　　4. 预防措施 　　4.1 减小手术范围 　　乳腺癌保留乳房术、前哨淋巴结活检（ SLND ），因皮瓣解离范围小，被切断淋巴管少，皮下积液等术后并发症较乳腺癌改良根治术、腋窝清扫术明显减少。 　　4.2 彻底闭合死腔 　　缝合皮肤后，创口贴覆盖，锁骨下、腋窝、肋弓等皮肤凹陷处，以无菌纱球添塞，以无菌纱布覆盖，最后安置弹力胸带，起到了一定预防作用。 　　4.3 彻底止血、严格冲洗 　　重视所有小的出血点仔细电凝，确切结扎较大的血管，胸骨侧来自胸廓内动脉的胸壁穿支，要采取缝扎处理，以防止线结被引流管刮落，造成大出血。准确控制麻醉深度，开始皮瓣缝合前，使血压回到正常或略高范围，以免因低血压状态，遗漏出血点。以3000ml以上蒸馏水反复冲洗创面，既可减少肿瘤细胞及坏死组织残留，又可发现较小的活动出血点。 　　4.4 合理应用电刀 　　最好以超声刀代替进行腋窝的清扫，组织灼伤小，止血及闭合淋巴管效果明显优于电刀。妥善结扎腋窝粗大可见淋巴管，避免打开腋静脉鞘，减少淋巴管的不必要损伤。 　　4.5 保护皮瓣血运 　　局部血液循环一方面保证创伤修复所需的氧和营养，另一方面对坏死物质的吸收及控制局部感染也起重要作用。 　　4.6 科学引流的作用 　　研究发现不引流组需要更多次