浅谈不稳定型心绞痛的一般治疗.docVIP

精品论文 参考文献 浅谈不稳定型心绞痛的一般治疗 张宏颖1 张砚2（1黑龙江省林业总医院 150040;2黑龙江省哈尔滨师范大学医院 150080） 【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）38-0101-02 不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)是指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死(AMI)之间的一组临床综合征，包括如下亚型：①初发劳力型心绞痛，2个月内新发生的心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛)；②恶化劳力型心绞痛，病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程2个月以内；③静息心绞痛，心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程1个月以内；④梗死后心绞痛，指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛；⑤变异型心绞痛，休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。不稳定型心绞痛是由于动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂并发血栓形成、血管收缩、微血管栓塞所导致的急性或亚急性心肌供氧的减少所致。 1 临床表现 不稳定型心绞痛包括了除稳定型劳力性心绞痛以外的初发型、恶化型劳力性心绞痛和各型自发性心绞痛。不稳定型心绞痛患者中约有20％可发生心肌坏死而无ST段抬高即非ST段抬高性心肌梗死，两者的分界只能通过血液心肌肌钙蛋白和心肌酶学分析来判断。原有稳定的阻塞性冠状动脉病变者在下列情况时可诱发不稳定型心绞痛：贫血、感染、甲状腺功能亢进或心律失常等，有人将之称为继发性不稳定型心绞痛。诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持久地降低；心绞痛发作频率、严重程度和持续时间增加、出现静息性或夜间心绞痛；胸痛放射至附近或新的部位；发作时伴有新的相关特征，如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难。原来能使稳定型心绞痛缓解的常规休息或舌下含服硝酸甘油的方法只能暂时或不完全性地缓解症状。 2 检查 2.1 体格检查 2.1.1 心脏听诊可闻及第三心音或第四心音，二尖瓣反流引起一过性的收缩期杂音。 2.1.2 伴有心功能不全或血流动力不稳定状态时，可有相应的肺部啰音、心率增快、血压下降等阳性体征。 2.2 辅助检查 2.2.1 实验室检查 (1)血常规：一般无血红蛋白下降。严重贫血者亦会引起心绞痛症状。 (2)血糖：测定空腹、餐后2小时血糖，部分患者可有血糖升高。 (3)血脂分析：部分患者有血脂升高。 (4)心肌酶谱：无异常发现。 2.2.2 特殊检查 (1)心电图：①静息时心电图，不稳定型心绞痛患者静息时心电图半数是正常的，最常见的心电图异常是ST-T改变；②心绞痛发作时心电图，近95％的患者心绞痛发作时出现明显有相当特征的心电图改变，可出现暂时性心肌缺血引起的ST-T改变，在平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立(所谓的“假正常化”)；③动态心电图监测，从连续记录的24小时心电图中发现心电图ST-T改变和各种心律失常，出现时间与患者的活动和症状相对照。 (2)超声心电图：不稳定型心绞痛患者静息超声心动图大多数无异常，与负荷心电图一样，负荷超声心动图可以帮助识别心肌缺血的范围和程度。根据各室壁的运动情况，可将负荷状态下室壁运动异常分为运动减弱、运动消失、矛盾运动及室壁瘤。 (3)运动负荷试验：对于低险组的不稳定型心绞痛患者，病情稳定1周以上可考虑行运动试验检查，若诱发心肌缺血的运动量超过BruceⅢ级，可采用内科保守治疗；若低于上述的活动量即诱发心绞痛，则需作冠状动脉造影检查以决定是否行介入性治疗或外科手术治疗。对于中危险和高危险组的患者在急性期的1周内应避免作负荷试验，病情稳定后可考虑行运动试验。如果已有心电图的缺血证据，病情稳定者也可直接行冠状动脉造影检查。 (4)冠状动脉造影：在冠心病的诊断和治疗上，冠状动脉造影是最重要的检查手段，中危和高危险组的不稳定心绞痛患者，若条件允许，应作冠状动脉造影检查，目的是为了明确病变情况及指导治疗。不稳定型心绞痛患者具有以下情况时，强烈提示为冠状动脉造影的适应证：①近期内心绞痛反复发作，胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者，可考虑行冠状动脉造影，以决定是否行急诊介入性治疗或急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)；②原有劳力型心绞痛近期内突然出现休息时频繁发作者；③近期活动耐量明显减低，