浅议精神病专科医院门诊病历档案管理.docVIP

精品论文 参考文献 浅议精神病专科医院门诊病历档案管理 黄莉媛（广西脑科医院 广西柳州 545005） 【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）46-0066-02 随着上海、北京、杭州等地精神卫生管理条例的颂布，以及国家对《精神卫生法（草案）》公开征求意见的出台，表明社会对精神疾病患者的管理日趋重视，而作为精神疾病患者诊治记录的病历档案管理将更趋向于严格；而且人们法律意识、健康意识、自我保护意识的日益增强，精神疾病的特殊性，也使医院在精神病患者门诊病历档案管理上面临更大的挑战。现就精神病专科医院建立精神疾病门诊病历档案保管相关问题进行探讨。 1 医院保管精神疾病门诊病历档案对患者的益处 由于患者自我意识及心理预期目标与医院诊治水平之间的不均衡，在门诊诊治过程中产生医患双方纠纷的问题近几年日渐增多，从纠纷可能产生的原因看，主要是门诊诊断和治疗的争议。就诊时，门诊病历档案记录诊治的全过程，因而一旦发生争议或纠纷，门诊病历将作为一个最直接和最有力的证据，成为解决纠纷的焦点；一旦门诊病历丢失，病人与医院之间的纠纷，双方都无证说辩。因此，门诊病历档案可作为保护病人权益和解决医患争议的法律依据之一。传统上患者认为门诊病历属于自己的东西，理应保存在自己手中，但患者对病历保存意识淡漠，除了一些老病号和对病历资料比较重视外，大多数门诊病人就诊后可能将门诊病历扔掉或遗失；由于精神疾病的特殊性，病史多由他人提供病史，患者多不承认有病，或病史中常提及一些患者不愿让他人知晓的情况，故就诊后患者常不保管病历，导致患者再次就诊后，多不能提供历史就诊病历，使得医生无法掌握患者动态病史，无法对比患者病情变化，只能根据患者自述而重新诊断，显然会影响诊断和治疗的效果。因此，医院设立精神疾病门诊病历档案保管对于保护患者权益是具有积极意义，便于建立医患双方的和谐关系[1]。 2 医院保管精神疾病门诊病历档案对医院的益处 2.1 提高门诊医疗质量管理水平 从医疗管理角度看，长期以来，门诊医生的工作质量考核多从服务态度，处方检查、出勤情况等这些软指标进行评价，缺少对门诊病历质量的检查。病历质量是医务人员的业务考核内容，反映医生的诊治水平和工作质量，医务人员依法书写、依法管理病案，写得好、用得好、管得好病历就会成一块宝，就会成为保护自我的法律武器，否则就会成为发生医疗纠纷的根源；通过对存档门诊病历的检查，就可以很容易地发现门诊医生工作中的问题，查找病历缺陷，总结经验吸取教训，加以管理和克服，提高病历书写质量，能防范医疗纠纷的发生。因此由医院保管门诊病历，将为医院门诊病历质量管理提供便利和直接依据。 2.2 促进医疗技术水平的提高 门诊病历记录患者基本信息和第一手病情信息，是提高医疗、科研、教学水平的丰富资料资源。目前的临床药物科研大多数是以住院病人为研究对象或者作为研究资料的来源，对于流行病学调查、卫生学调查和诊断基础研究来说，医学科研不仅需要住院资料，更重要的是要分析广泛的病患者资料。而流行病学调查、卫生学调查和诊断基础研究常常是通过调查问卷的形式来获取资料，比较而言，调查问卷获取的资料的确切性、针对性和可信度远远不如门诊病患者的实际资料。临床医生可通过对存档门诊病案的查阅分析研究，总结诊断学和治疗学上的经验和成果，从而提高医院的诊治和科研水平。特别是精神疾病患者，需长期服药，门诊病历将对药物疗效、副反应等方面进行全面记录，方便医师观察和总结药物治疗的长期疗应。可见医院保管精神病门诊病历，对医院业务技术水平极具促进作用[2]。 3 精神病门诊病历档案涉及精神病患者的隐私保护问题 关于精神疾病患者隐私权问题，《精神卫生法（草案）》提及：未经本人或者其监护人同意,任何单位或者个人不得公开精神疾病患者及其家属的姓名、住址、工作单位、肖像、病史资料以及其他可能推断出其具体身份的信息。要有需要了解情况的，必须经精神疾病患者或者其监护人、近亲属书面同意。在精神科领域，为表述病史，患者或家属提供情况常涉及隐私，医师将其记录入病历，可能会引起患者或家属反悔，希望毁掉病历或涂去隐私部分。而且有些患者或家属为了保护隐私，尽在登记病历时就用假名。因此，如果将门诊交由患方保管，可遭到撕毁、丢弃，而建立精神疾病门诊病历保管制度，将会避免病史的不完整而妨碍诊断和治疗的延续性情况。在建立医院病历保管制度中，必须明确规定，为依法尊重病患者隐私，未经允许，任何人不得擅自查阅、摘录、复印、带走或毁坏病历。 4 精神疾病门诊病历档案的计算机管理。 4.1 随着