杭州市基本医疗保障政策宣讲.ppt

个体工商户参保政策解读缴费年限 基本医疗保险最低缴费年限为20年。个体工商户雇主及其雇工参保后，应在本市正常从事经营活动期间连续缴纳基本医疗保险费至按月领取基本养老金；退休时，缴费年限不足20年的，应在办理养老金领取手续时的3个月内，一次性补缴满20年的基本医疗保险费，方可继续享受医保待遇。 五、医疗困难救助 市区医疗困难救助的对象 持有有效期内《救助证》的人员； 持有二级及以上《残疾证》的参保人员； 持有《残疾人生活保障证》的参保人员； 按规定缴纳医疗困难救助资金的职工医保参保人员。 医疗困难救助的资金来源 自愿参加医疗困难救助的职工医保参保人员每人每月缴纳1元，其中持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的予以免缴。 政府每年安排一定的资金。 通过社会捐赠等形式筹集一定的资金。 利息收入等。 帐户资金类别 支付范围 个人帐户当年资金　 用于支付符合医保开支范围的普通门诊（含急诊）医疗费　 个人帐户历年资金 　 用于支付符合医保开支范围的按规定应当由个人承担的部分普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费(含起付标准部分) 企业在职人员门诊统筹 个人帐户支付方法 中断参保问题 参保后，应当连续缴纳职工医保费至按月领取基本养老金。符合参保条件，未在规定时间内办理参保手续，或连续中断缴费3个月的，视为中断参保。在中断后办理参保手续并连续缴费满6个月（以下简称等待期）后，方可享受医保待遇。 因参保人员个人原因中断参保的，可按规定补缴满中断期间职工医保费，不计算中断年限。在中断期间和等待期内发生的医疗费用，不列入医保支付范围。 因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳基本医疗保险费的，由参保单位按规定予以补缴，不计算中断年限。参保人员在中断期间和等待期内发生的医疗费，除应当由个人承担的部分外，其余医疗费由参保单位承担。 基本医疗保险缴费年限 职工医保实际缴费年限； 经劳动保障行政部门认定的职工基本养老保险视作缴费年限； 2002年12月31日前符合国家规定的连续工龄。 以上年限不重复计算。 职工医保补缴规定 参保人员退休时，缴费年限不足20年的，在办理养老金领取手续后的3个月内，一次性补缴满20年的，可继续享受医保待遇。未在3个月内办理补缴手续的，视作中断参保，在办理补缴手续满6个月后，方可享受医保待遇。 职工医保费的补缴费率（不含个人缴纳的个人账户部分）按办理补缴手续时的标准确定；补缴基数为上年省平工资，其中持有有效期内《救助证》、《残疾人生活保障证》或二级及以上《残疾证》的灵活就业人员，为上年省平工资的60%。 在办理补缴手续时，应同时补缴重大疾病医疗补助费。其中持有有效期内《救助证》 、《残疾人生活保障证》或二级及以上《残疾证》的予以免缴。 基本医疗保险待遇 个人账户当年资金 门诊起付标准 共 付 门诊医疗 规定（特殊）病种 门诊医疗 共 付 住院医疗 （含住院统筹基金支付限额以上医疗费） 住院起付标准 共 付 职工医保门诊医疗费结算方法 支付阶段 支付资金 个人支付比例 个人帐户当年 资金支付阶段 个人帐户当年资金 100% 门诊起付标准内 （含）支付阶段 个人现金或个人帐户历年资金 100%（在职1000元，企业退休300元，机关事业退休700元） 门诊起付标准 以上支付阶段 基金（含个人帐户历年资金）和个人共同支付 在职一般为20%，退休为15% 建国前老工人不设起付标准 门诊起付标准以上共付阶段个人负担比例 医疗机构等级 在职负担比例 退休负担比例 三级及相应医疗机构 24% 18% 二级及相应医疗机构 20% 15% 其它医疗机构 16% 12% 社区卫生服务机构 14% 8% 备注： 药店购药 急救车内医疗费 20% 15% 当年退休的人员其门诊起付标准的确定 当年退休的人员，其门诊起付标准按办理退休门诊统筹缴费手续的前后实际月份数确定。其中，退休时实际已承担的门诊起付标准超过应承担部分的差额，按80%的比例划入其历年账户资金。 例：张三2011年4月可领取基本养老金，当月办理退休手续，其2011年度门诊统筹起付标准的额度为475元。 300/12*9+1000/12*（12-9）=475 规定（特殊）病种医疗保险 规定（特殊）病种疾病是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。 门诊治疗规定（特殊）病种疾病的相关费用按主要由住院统筹基金支付，不设起付标准。 住院医疗保险待遇 医疗机构等级 起付 标准 起付标准至2万元 2万元至4万元 4万元至18万元 18万元以上 在职 退休 在职 退休 在职 退休 在职