村医健康档案培训第三讲.ppt

评估（2） 询问 基本信息 病历号，姓名，就诊日期等 询问是否确诊糖尿病 症状 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染 询问是否有并存的临床情况 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统 生活习惯 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态 评估（3） 检查 一般情况 体重、身高、BMI、血压 视力、眼底 相关检查 血糖、糖化血红蛋白（HbA1C） 血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值 总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原 心电图、超声／X线检查等 建立健康、病例档案 基本情况表（表1，粉红色表） 初诊未建立健康档案者、血糖高于正常或既往被确诊为糖尿病 2型糖尿病患者年检表（表2，橙色表） 确诊II型糖尿病的患者 2型糖尿病患者随访表（表3，黄色表） 2型糖尿病患者在每次管理过程中使用 第二节 分类 根据血糖情况，将居民分为两大类： 血糖较理想：空腹血糖7mmol/L 既往未诊断II型糖尿病的居民 既往诊断II型糖尿病的居民 血糖正常，无药物副作用和并发症出现 血糖正常，有药物副作用 血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常 血糖较差（异常）：空腹血糖≥7mmol/L 既往未诊断II型糖尿病的居民 既往诊断II型糖尿病的居民 血糖异常，无药物副作用和并发症出现 血糖异常，有药物副作用 血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常 第三节 处理（1） 分别对待，个性处理 未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖 糖尿病高危人群，要告知定期进行复查 已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理 处理（2） 未被确诊为糖尿病的居民 2.8 mmol/l 空腹血糖6.1mmol/l 告诉居民应每年监测一次血糖 6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l 患糖尿病的危险性较高 加强对不良生活方式的改进 三个月后随访。 空腹血糖7.0mmol/l 去除可能引起血糖升高的原因（感染、外伤等应激情况） 三天后复查 转诊与随访 血糖控制指标 理想 达标 空腹血糖 110(6.1) 126(7.0) 餐后2小时血糖 140(7.8) 200(11.1) 糖化血红蛋白 6.5 7.5 （五）病例管理的内容与途径方式 内容: 药物和非药物性治疗 途径: 健康教育（提高防治知识水平\保健意识\ 自我管理技能\依从性） 方式: 连续性随访管理 （六）病例管理建档工作方法 人工方法 微机管理 1.人工病例管理工作方法 准备工作 文件袋 (每人一个\档案编号) 患者基本情况表 每人一份 高血压或糖尿病患者年检表 每人每年一份 高血压或糖尿病患者随访表 每人每月一张 1.人工病例管理工作方法 随访管理方法 从文件柜当天对应的格子里拿出患者的随访表。 填写本次就诊的信息（进行评估时填写年检表，进行随访时填写随访表），填写好后放入文件袋中。 与患者约定下次随访日期，准备一张新的随访表，将该日期和患者的病历号、姓名等填入新随访表中，然后将该表放入文件柜相应日期的格子中。 2.计算机软件系统管理方法  对来诊者按病例管理工作流程进行询问、电脑录入基本情况表 对确诊病例建立病例档案，填写年检登记表 每日登录查阅次日随访患者名单，做好随访工作、及时录入随访信息 （七）随访管理--方式 患者到社区卫生服务机构就诊 社区医生到患者家中出诊 电话随访 重点：主动与患者取得联系 （七）随访管理--随访时间 紧急转诊 一周内随访 出现新的并发症或原有并发症加重 两周内随访 血压/血糖控制不满意或出现药物副作用 两周时随访 若情况未改善，转诊－两周内随访 控制满意 一个月时随访 病例管理实施步骤 社区高血压、糖尿病病例管理 流程图及说明 社区高血压病例管理流程图 社区糖尿病病例管理流程图  流程图三步骤： 评估 分类 处理 第一节 评估 高血压急症： 脑血管意外 视网膜病变 左心衰竭 心血管意外、心梗 肾功能衰竭 危险情况评估（1） 意识状况 提示危险