循证医学概论ynq2013.ppt

循证医学概论;本次课重点：;循证医学(Evidence-based medicine，EBM)是20世纪90年代新发展起来的一门新兴交叉学科，是临床医学基础学科。 其核心思想是医务人员应该认真、明智、深思熟虑地运用在临床研究中得到的必威体育精装版、最有利的科学研究信息来诊治病人。 被誉为21世纪的临床医学。;循证医学强调临床医生应该在仔细采集病史和体格检查的基础上，根据临床实践中需要解决的问题，进行有效的文献检索，并对其进行评价，找到最适宜和有力的证据，通过严谨的判断，将最适宜的诊断方法，最精确的预后估计，及最安全有效的治疗方案，用于对每个具体的病人的服务。*;内容提要;1、传统医学模式存在的缺陷 （1）经验医学为主 （2）病理生理机制进行决策 （3）零散的研究报告，注重短期疗效 （4）病人不参与决策 ;4、20世纪末21世纪初临床医学面临多种挑战 （1）疾病谱改变： 　　单因素疾病――＞多因素疾病 　　RCT及SR成为判断疗效的金标准? （2）医疗模式转变： 　　以疾病为中心――＞以病人为中心 　　终点指标代替中间指标 　　以人为本　　质量至上 （3）医疗资源有限： 　　呼吁成本－效果最优化 　　卫生资源的合理配置和高效使用?;（4）证据结论不一致： 　　同一疾病　　同一干预措施 　　多个RCT　　不同的结论 　　怎样判效　　如何选择 医生怎样循证决策？病人如何知情选择？ （5）医疗责任举证倒置： 　　医生如何依法规范行医，循证保护自己。 ;5、临床医学研究方法及相关技术的发展 （1）临床流行病学技术和Cochrane协作网成立（有证可循） （2）卫生经济学、社会医学 （3）医学统计学 （4）计算机网络技术 （5）信息检索技术 ;随机对照试验(Randomized controled trial，RCT) 20世纪80年代以来，欧美发达国家的临床医生越来越注重临床科研方法学问题。 RCT在这些国家开始得到临床医生的广泛认可，并开展了大量单中心及多中心RCT临床试验。 警示: 这些多中心临床试验所得出的结论与药理学实验的结论有所不同，很多从理论上应该有效的疗法被临床试验证实无效，很多过去认为无效或疗效一直不肯定的方法被证明有效。;Meta分析引入临床研究;大样本的临床RCT及Meta分析的结果，让临床医生不得不承认，单凭推理或病理生理学理论来指导临床行为有时是不可靠的。从理论上认为有效的疗法，在临床实践中不一定真正有效。 临床医生开始意识到，临床决策应以临床的宏观证据为依据。; 1．心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗心律失常药 过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI病人室性心律失常的发生率。 1987—1988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”（CAST试验）。从选择的2,315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5％和1.2％)，从而否定了这一疗法， 美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。 ;2．阿司匹林对急性心肌梗死的疗效 阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论。 欧美等多国组织了ISIS-2（Second-International Study of Infarct Survival）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林(162.5mg／d×4周)可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。 l988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70％-80％，AMI临床治疗水平无疑大大提高。 ;二、循证医学的发展概况;1992年，Iain Chalmers创建英国Cochrane中心，旨在生产和保存医疗保健方面随机对照试验的系统评价，以便依据最好的科学进展和研究结果服务于临床医疗、卫生管理和高层决策。 ;1993年，成立了国际Cochrane协作网 1994年，Sackett 在英国牛津创建了世界上第一个循证医学中心，亲自开设EBM课程，亲临临床第一线，实践循证。 1996年，Sackett明确提出了循证医学的定义，并于第二年主编和出版了第一部循证医学专著。 ;2002年第10届Cochrane年会－－David Sackett “目前循证医学的证据大多来自发达国家，发展中国家在采纳、借鉴这些证据时，一定不要忘记结合自己的国情和民情，否则很难重复发达国家的效果” “RCT是过去半个世纪中医疗卫生领域中最重要的发展” “未来20年最重要的发展将是借助Cochrane协作网传播RCT的系统评价（SR）” “目前的最重大挑战之一是为一线工作的临床医生提供有用的信息，帮助他