城乡居民大病保险政策解读.ppt

第*页 英文标题:32pt 字体 :Arial 中文标题:32pt 字体：黑体 首选颜色: R0 G93 B164 英文内容文字:9-28pt 字体 :Arial 中文内容文字:10-28pt 字体:黑体 首选颜色: :R80 G80 B80 《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》政策解读 前言 《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》于2012年8月30日由六部委（国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会）联合发布，这是针对《“十二五期间”深化医疗卫生体制改革规划暨实施方案》中“积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险，有效提高重特大疾病保障水平”的具体指导意见。 指导意见明确了城乡居民大病保险的定义、工作的基本原则、筹资机制、保障内容、承办方式等内容，为商业保险机构参与城乡居民大病保险提供了清晰的指引。 目录 1.政策解读 2.业务的可行性 1.政策解读 （1）“城乡居民大病保险”定义： 城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用予以进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保险制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。 解读：城乡居民大病保险在我国医疗保险体系中属第二层次--补充医疗保险的范畴。 第一层： 基本医疗保障 第二层： 补充医疗保险 第三层： 商业医疗保险 根据个人意愿购买的商业医疗保险，提供更加全面的医疗费用保障，如康健华安、康健华贵、康健华佑。 和基本医疗挂钩，起补充作用，如大额互助医疗、企业补充医疗、城乡居民大病保险。 包括城镇职工基本医疗、公费医疗、城镇居民基本医疗、新农合和医疗救助，以“低水平、广覆盖”为特点。 按保障水平分层 1.政策解读 （2）基本原则： 以人为本，统筹安排；政府主导，专业运作； 责任共担，持续发展；因地制宜，机制创新。 解读： 1.大病保险应考虑到当地基本医疗保险、重特大疾病医疗救助等发展情况，发挥各项制度之间的协同互补作用。 2.政府负责政策制定、筹资管理和监管指导，具体的承办机构是具有专业优势的商业保险机构。 3.大病风险由政府、个人和保险机构共同分担；强化当年收支平衡原则，合理测算、稳妥起步，实现可持续发展。大病医疗费用由政府、个人和保险机构各分担一部分，这种风险共担机制可有效控制过度医疗风险。 4.国家仅确定基本原则，具体开展大病保险的方案由地方政府制定。 1.政策解读 （3）筹资机制 资金来源：城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度 统筹层次：市（地）级统筹，或者探索全省（区、市）统一政策，还可探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一大病保险制度。 解读：使用已有城镇居民医保基金或新农合基金（以下简称“医保基金”）完善大病保险，无需参保人单独交费。医保基金由社保机构负责征缴。 城镇职工医疗保险 城镇居民和农民医疗保险 单位 和 个人 交费 统筹基金 大额互助基金 国家 政府 个人 医保基金 大病保险基金 交费 第一层： 基本医疗保障 第二层： 补充医疗保险 第三层： 商业医疗保险 商业保险基金 商业保险基金 单位 或 个人 交费 个人 交费 1.政策解读 （6）商业保险机构基本准入条件 ①符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；②在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；③具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；④配备医学等专业背景的专职工作人员；⑤商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；⑥能够实现大病保险业务单独核算。 2.业务的可行性 （1）机遇与风险并存 机遇 风险 1.同政府合作的两面性 通过此项业务，和当地政府形成良好的合作关系，为其他业务的发展奠定良基础。 政策风险，即国家出台新的不利于保险公司的法律法规；政府信用风险，即不履行合约。 2.对公司的影响 通过提供优质服务以及政府在当地的影响力，提升公司的品牌知名度，树立正面的企业形象。 参保人大多属于大众及大众偏下人群，支付能力有限，对其他业务的带动作用有待观察。 3.对产品开发的影响 可以考虑使用现有产品法人产品进行此项业务的承接，增加现有产品的销售量。 需观察各地政府制定的基本政策，如果差异化较大，则需新开发具有灵活度的配套产品。 4.盈利性分析 遵循“保本微利”的原则，政府通过预测当年支出确定筹资水平，利润低但较为稳定。 需要建立专业管理团队，前期会有较大的人员、系统开发投入，可能会导致前期实际亏损。 第*页 英文标题:32pt 字体 :Arial 中文标题: