内科教学-心力衰竭.ppt

治疗 醛固酮拮抗剂 作用机制：心肌存在ＡＬＤ受体，可引起低钾、低镁；可致自主神经功能失调（交感神经激活）；使心肌纤维化（Ⅰ、Ⅲ型胶原mRNA表达增加），心肌重塑致心衰。 适应症：对近期或目前心功能Ⅳ级患者；对NYHA心功能Ⅱ－Ⅲ级患者的有效性和安全性有待确定 常用制剂：螺内酯，20mg/d。 不良反应：高血钾、男性乳房发育 治疗 ARB 作用机制：抑制ＲＡＳ，抑制心室重塑 适应症：治疗心衰有效，但未证实相当于或优于ACEI；用于不能耐受ACEI的患者。 常用制剂：缬沙坦，40mg,bid逐渐增加至160mg,bid 不良反应：可引起低血压、高血钾及肾功能损害，但不引起咳嗽及血管性水肿。 心衰患者对β-R阻滞剂有禁忌时，可ARB与ACEI合用。 间质水肿 肺淤血 肺水肿 全心大 诊断及鉴别诊断 诊 断 须综合病因、病史、症状、体征和客观检查作出综合判断。 左心衰时症状与右心衰时的体征是诊断心衰的重要依据 心衰的分期与分级 心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级（NYHA） 客观评定：A、B、C、D期 心功能分级（ＮＹＨＡ分级）及客观评价 分级 功能状态 客观评价 I 体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛 A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状 II 体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状 B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状 III 体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状 C期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状 IV 体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重 D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭 诊断及鉴别诊断 鉴别诊断 支气管哮喘与心源性哮喘 右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、 肝硬化鉴别 鉴别诊断 急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别 心源性哮喘 支气管哮喘 病 史 老年人多见 有心脏病史（高血压、心梗等） 青年人多见 有过敏史 症 状 常在夜间发生，坐起或站立后可缓解 严重时咳白色或粉红色泡沫痰 冬春季易发 咳白色粘痰 体 征 心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音 心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸 X 线检查 心脏大 肺淤血 心脏正常，肺气肿征 治 疗 强心利尿扩管有效 氨茶碱、激素 治 疗 治疗目标 病因治疗 一般治疗 药物治疗 非药物治疗 心衰特殊类型／特殊问题的治疗 小结 治 疗 治疗目的 缓解症状----纠正血流动力学 改善生活质量----提高运动耐量 延长寿命----防止心肌损害加重 治疗方法 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水 基础治疗：强心、利尿、扩管 治疗进展：ACEI（ ARB ）、?-阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 三腔起搏器、心脏移植 治 疗 病因治疗 基本病因治疗 消除诱因 治疗 一般治疗 休息：动态运动，症状限制性有氧运动，避免用力的等长运动 改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性 密切观察病情演变及定期随访 避免应用的药物:I类抗心律失常药及大多数的钙拮抗剂 治疗 药物治疗 肯定为标准治疗的药物 利尿剂 ACEI β-R阻滞剂 洋地黄制剂 治疗 利尿剂 作用机制：抑制肾小管特定部位钠、氯的重吸收，遏制心衰时的水钠潴留。 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 （2）能更快的缓解心衰症状 （3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭的治疗 适应症：所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHAI级患者一般不需要应用。 治疗 利尿剂 常用制剂：襻利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂 原则：长期小剂量维持 不良反应：电解质紊乱、神经内分泌激活、低血压和氮质血症（如无液体潴留,可能为利尿过量;如有液体潴留,则可能为心衰恶化,应继续利尿并加用增加肾灌注药物） 治疗 利尿剂 出现利尿剂抵抗时，可（1）改为静脉用利尿剂（2）联合应用利尿剂（3）应用增加肾血流的药物。 ①排钾利尿剂： 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，双氢克尿塞） 口服，25～50mg，2～3次/d，较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人 注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常 呋塞米（furosemide，速尿） 口服、肌注或静脉注