临床药师--药历的书写.ppt

药历的书写 主要内容 一、药历的定义 二、国内外药历的模式 三、我院药历的书写 四、临床药师学员的一份药历 一、药历的定义 临床药师在参与患者临床用药实践过程 中形成的。 是临床药师对患者药物治疗过程的记录及对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育的记录 药历 国外模式 国内模式 药物治疗为主的药历 用药指导为目的的药历 问题为线索的模式 IC卡模式 SOAP模式的药历 二、药历的书写模式 SOAP S O P A 主观性资料:包括患者的主诉和病史、过敏史、药物不良反应史、既往用药情况、家族病史、个人习惯、是否吸毒 客观性资料:对患者检查的客观记录，包括生命体征、生化指标、血药浓度、影像学检查结果、血和痰培养结果，检查和治疗费用 治疗方案:包括用法用量、服药时间、发药数量和用药指导，应对患者继续观察的项目 医师的临床诊断 中国医院协会 药事管理专业委员会 国内药历的书写 药历格式 主要治疗药物： 药 物 治 疗 日 志 药物治疗日志记录内容应包括： （1）患者用药品种、剂量、用法； （2）对患者用药依据的阐述； （3）对治疗药物的分析意见； （4）患者用药变更及原因； （5）患者用药后临床观察及分析； （6）患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检指标： （7）不同药物治疗方案的分析及遴选建议； （8）治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则； 药 物 治 疗 总 结 治疗结束时对完整治疗过程的总结性分析意见 气流受限 具有可逆性 需要记录药历的基本条件 药历各部分书写的具体内容 三、我院药历的书写 患者有一种或多种慢性疾病 需要长期药物治疗 可能需要根据患者的病理生理状况调整剂量， 避免不良反应 存在多药治疗而发生药物间相互作用的可能 至少符合上述条件中的两个 需要记录药历的基本条件 基本情况介绍 药物治疗总结 药物治疗日志 入院 每日 出院 药历各部分书写的具体内容 姓名 性别 出生日期 年 月 日 住院号 住院时间： 年 月 日 出院时间 年 月 日 籍贯： 民族： 工作单位： 联系方式 身高(cm) 体重(kg) 体重指数 血型 血压mmHg 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 既往病史： 既往用药史： 家族史： 过敏史： 药历首页 建立日期： 年 月 日 建立人： 既往的健康状况 过去曾经患过的疾病（包括各种传染病） 外伤 手术 特别是与现病有密切关系的疾病 药物名称 用药疗程 用药剂量 疗 效 不良反应 双亲健康及疾病情况 兄弟、姐妹健康及疾病情况 子女健康及疾病情况 药 物 食 物 环境因素 1 体重（Kg）／身高2(m2) 药物不良反应及处置史： 入院诊断： 出院诊断： 临床诊断要点： 治疗原则： 1 2 病史特征 症 状 体 征 辅助检查 患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变 是指医师或其他人能客观检查 到的改变 主要治疗药物： 3 药品通用名（商品名） 4 药 物 治 疗 日 志 药 物 治 疗 日 志（入院时情况） 4 主 诉： 患者感受最主要的痛苦或最明显的症状 或（和） 体征及其持续时间 现 病 史：记述患者患病后的全过程，即发生、发展 演变和诊治经过 查 体：体征的检查情况 辅检结果: 用药情况 用药方案的确定 用药分析 用药监护计划 起病的情况与发病时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情发展与演变 伴随症状 治疗经过 病后一般情况的变化 临床药师针对具体患者在药物治疗过程中可能的疗效