医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎PPT.ppt

* * 医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎 武警医院ICU 一、定义 医院获得性肺炎（HAP）患者住院期间发生的肺实质感染，指入院时既不存在，也不处于潜伏期的感染.包括呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎。 呼吸机相关性肺炎（VAP）气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP 卫生保健相关性肺炎：1、最近90天内住院超过2天；2、居住在护理之家或长期护理机构者；3、接受透析治疗者；4、接受家庭输液治疗（抗生素）；5、接受过伤口处理者；6、家庭成员携带多耐药菌者。 目前认为，在医院获得性感染（包括医院获得性肺炎、血源性感染、泌尿系感染、外科伤口感染、导管相关性感染）所致死亡中，医院获得性肺炎是主要死因。 呼吸机相关性肺炎的诊断 一、依据病史（机械通气48小时以上，有危险因素）、体格检查和X线胸片判断是否存在肺炎。 二、明确感染的病原微生物 呼吸机相关性肺炎的诊断 临床诊断标准。 1．胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影。 2．如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：(1)体温38％或36℃；(2)外周血白细胞计数10×109／L或4×109／L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。 而临床肺部感染评分(CPIS)可行性好，能对VAP的诊断量化，有助于临床诊断VAP 呼吸机相关性肺炎病原学诊断方法 1、气道内吸引； 2、经纤维支气管镜方法采样，如支气管镜肺泡灌洗、保护性毛刷； 3、血培养和胸腔积液培养； 4、经纤维支气管镜肺活检和开胸肺活检 5、尸检； 6、其他，如盲法保护性毛刷、盲法支气管肺泡灌洗等。 前三项临床常用 ETA（气管导管内吸引）常以定量培养分离细菌菌落计数≥105CFU／ml为阳性阈值PSB（经气管镜保护性毛刷）以定量培养分离细菌菌落计数≥103 CFU／ml为阳性阈值 BAL（经气管镜支气管肺泡灌洗）以定量培养分离细菌菌落计数≥104CFU／ml为阳性阈值  推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高 但与上述有创检查方法相比，ETA留取标本的操作简单，费用低廉，更易实施。 合理选择抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌 1、非多重耐药鲍曼不动杆菌感染： 可依据药敏结果选用β内酰胺类抗生素 2、多重耐药鲍曼不动杆菌感染：依据药敏寻找头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类或氟喹诺酮。 3、广泛耐药鲍曼不动杆菌感染：常用两联或三联。两联方案1、舒巴坦含舒巴坦的复方制剂为基础的联合米诺环素、多黏霉素E、氨基糖苷类、碳青霉烯类；2、以多黏霉素为基础联合含舒巴坦的复方制剂、碳青霉烯类；3、以替加环素为基础联合含舒巴坦的复方制剂、碳青霉烯类、多黏霉素E、喹诺酮类、氨基糖苷类。三联方案：含舒巴坦复方制剂+多西环素+碳青霉烯类；亚胺培南+利福平+多黏霉素或妥布霉素 合理选择抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌 全耐药鲍曼不动杆菌 常需通过联合药敏筛选有效的抗菌药物联合治疗。 多重耐药细菌(multi-drug resistant bacteria MDR) ：多重耐药细菌指细菌对常用抗菌药物主要分类的3类或以上耐药。 .广泛耐药细菌（extensively drug resistant bacteria,XDR)：广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。 泛耐药细菌（ pandrug-resistant bacteria,PDR)：泛耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药 呼吸机相关性肺炎的非抗生素防治集束化措施 机械通气患者的VCB最早由美国健康促进研究所(IHI)提出. IHI的VCB主要包括以下4点：(1)抬高床头保持半卧位（300-450）；(2)每日唤醒和评估能否脱机拔管；(3)预防应激性溃疡；(4)预防深静脉血栓。 许多新的措施因可降低VAP发病率而被加入到VCB中，包括口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身、控制血糖在8.3mmol/L以下、洗必泰口腔护理等. 可根据本单位具体情况和条件，制定适合自己有效、安全并易于实施的VCB 胃是口咽部革兰氏阴性定植菌的主要来源。 健康人胃PH低于2，基本无菌。当胃PH大于4，微生物在胃内大量繁殖。当PH大于6，胃液内菌落可增至107CFU／ml以上，成为细菌侵入下呼吸道的潜在感染源。因此，避免使用抑酸药，避免胃液PH值升高，有助预防呼吸机相关性肺炎。 预防应激性溃疡：目前预防应