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健全护理质量控制管理体系 侯晓乐 2015.11 护理质量安全管理制度 1、护理质量（安全）管理委员会制度 2、护理质量管理制度 3、跌倒/坠床专项护理质量管理制度 4、压疮专项护理质量管理制度 5、导管滑脱专项护理质量管理制 6、用药错误专项护理质量管理制度 7、探视、陪护制度 8、病房安全（封闭病房、开放病房）管理制度 9、高风险患者风险评估制度 10、护理安全（不良）事件管理制度 11、压疮风险评估与报告制度 12、患者腕带管理制度 13、危重患者风险评估安全护理制度 14、患者身份识别制度 15、紧急情况下口头医嘱执行制度 16、患者护理知情同意告知制度 17、护理意外事件报告制度 1、护理质量（安全）管理委员会制度 一、在医院质量与安全管理委员领导下进行工作。 二、及时传达落实上级有关文件精神。 三、护理质量（安全）管理委员会每季召开一次会议，通报质控结果，部署下月质控工作重点。分析护理质量现状，提出改进措施，确保护理质量持续改进。 四、护理质量（安全）管理委员会以定期、不定期的方式对各科室护理质量进行督查。 五、定期对护理质量标准进行修订。 2、护理质量管理制度 一、院护理质量管理组负责全院护理质量的管理、监督、 指导和检查。 二、每月进行一次全院护理质量检查、汇总，对存在的问 题提出整改意见，上报主管领导，反馈到科室。 三、每季度至少召开一次质量分析讨论会，对存在问题进行分析讨论，达到护理质量的持续改进，年终总结，修改质量标准，并重新组编质控人员。 四、科室护理质量小组每周进行督查，月末每位护士必须查到，每月汇总分析一次，提出整改措施，杜绝反复发生同类问题。 五、护士长做好节假日、夜间护理质量督查、指导。 六、护理质控标准应严格执行，认真、准确、规范记录，做到公平、公正、公开。 5、导管滑脱专项护理质量管理制度 一、认真评估患者是否存在管路滑脱的危险因素，及时制定防范计划与措施，并做好交接班。 二、加强巡视，随时了解患者管路情况，做好护理记录。 三、护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，发生管路脱落时，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。 四、发生导管滑脱时，立即向护士长汇报发生经过、患者状况，并上报护理部。 五、针对导管滑脱护士长要组织科室工作人员认真讨论、制定措施，不断改进工作。 六、护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理。 6、用药错误专项护理质量管理制度 一、妥善药物保管，放置符合要求，原包装存放(在使用前不能去掉包装和标签)；高危药物单独存放，有醒目标识。 二、杜绝过期药物坚持“先进先出”、“需多少领多少”的原则，定时清理，及时更换，报废过期药物。 三、杜绝不规范处方与口授处方(非紧急情况下)，及时识别和纠正有问题的医嘱，杜绝用药错误。 四、正确执行医嘱做到正确的时间、正确的患者、正确的剂量、正确的途径和正确的方式给药，认真观察患者用药后的反应。 五、严格落实查对制度坚持“三查十对”，严格检查药品质量。 六、用药前再次核对床号、姓名及药物，询问患者用药史和药物过敏史，倾听患者主诉，如有疑问，停止用药，再次查对无误，方可执行。 七、加强学习与培训，不断提高和更新临床药学知识，提高用药水平。 7、探视、陪护制度 一、探视者应按规定时间探视，每次只限两人，时间不能超过20分钟。学龄前儿童不得带入病房。 二、危重患者的家属可随时探视，如病情不宜探视须做好解释工作。 三、根据医嘱留陪护人，科室做好相应管理。 四、陪护人员外出时，取得值班人员同意后方可离开，不得将患者带出院外。 五、探视和陪护人员须爱护公物，如有损坏须照价赔偿。 8、病房安全（封闭病房、开放病房）管理制度 一、新入院、出入病房、探视患者，认真做好安全检查，禁止一切危险物品带入病房。 二、严格执行交接班制度，各班交班时要查清患者数，对自杀、自伤、伤人、外走及重危患者等要床旁交接。 三、护理人员组织、协助患者定期洗澡，注意安全，避免意外发生，对老人和重点患者应加强护理。 四、病房的危险物品，如钥匙、刀剪、玻璃、钉子、打火机、注射器、体温计、保护带、易燃易爆等物品要严格管理，安全定点放置，认真交接，如有遗失，立即追查寻找，并报告护士长。 五、每班要安全检查，周末、节假日要加强安全检查（包括病房环境、床单元、患者物品等），如有损坏及时报请修理。 六、严格钥匙管理，进出护办室、治疗室、值