中心静脉置管术4PPT.ppt

中心静脉置管术;概 念;适应症;相对禁忌症;颈内静脉穿刺置管术;● 解剖特征;;;;;颈内静脉周围解剖关系;选择RIJV穿刺优于LIJV;;穿 刺 法; 1=Boulanger（1976） 2=Brindman和Costley（1973） 3=Mostert等（1970） 4=Ciretta和Gatel（1972） 5=Jernigan等（1970） 6=Paily等（1970） 7=Vaughan和Weygandt（1973） 8=Rao等（1977） 9=English等（1969） 10=Prince等（1976） 11=Hall等（1977） ;经皮颈内静脉置管术;前路法 定位： a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即 喉结/甲状软骨上缘水平） b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开 0.5~1.0cm。 进针：针干与皮肤冠状面呈30°~45°，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV ;中路法： 定位： a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上 缘2~3横指(约3~5cm) b.颈总动脉前外侧 进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头或指向足端;低位中央进路;;后路??： 定位：SCM外侧缘中、下1／3交点作为 进针点（锁骨上缘2~3横指） 进针：针干呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄上窝。 ;;中路优势;● 操作方法;体位 a.去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15° 消毒、铺巾 局麻定位 a. 1% lidocaine 3~4ml b.试穿，探明位置、方位和深度 （助手） ;穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.置导管 ;;● 注意事项;掌握多种进路 a.避免一种进路反复多次穿刺 b.注意病人体位和局部解剖标志 置管长度 a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm b.过深，心律失常、影响监测结果 c.回血不畅 ;避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，;颈内静脉置管适应症;锁骨下静脉穿刺置管术;1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。 ;锁骨下静脉的解剖 △腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3~4cm △前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌 △锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌 ? 在胸锁关节处与颈内静脉汇合成无名静脉 △锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.5~1.0cm。;锁骨下静脉解剖;;周围解剖关系;锁骨下静脉穿刺方法; 穿刺方法 一、锁骨下径路 △体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15°肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧 △穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm。 △皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤 上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可 ;; △穿刺： 先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻 右手持连结注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。 针干与平面呈25~30°，进针3~5cm。 要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位 2.贴近锁骨后缘 原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm;《医疗护理技术操作常规》建议;锁骨下进路发展;进针方向： ▲指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角后方 ▲ 指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角上缘 ▲ 传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸骨上窝、喉结;穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食指轻 按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表 投影处。穿刺过程中尽量保持穿刺针与 胸壁呈水平位。 置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉 与锁骨下静脉夹角变小，减少导管误入颈 内静脉。;推荐方法;3.锁骨下进路锁骨下静脉置管建议;二、锁骨上径路 △体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝 △穿刺点定位 胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm △消毒铺巾 ;;△穿刺： 针干与锁骨或矢状切面呈45°角 在冠状面针干