VAP 2013(呼吸机相关性肺炎)PPT.pptVIP

* 呼吸机相关性肺炎指南（2013） 吸机相关性肺炎(ventilator．Associatedpneumonia )  VAP 是重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。 VAP定义 气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP 根据VAP发病时间，可将VAP分为早发VAP和晚发VAP。 在我国，VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，而部分的早发VAP，也可由多重耐药的病原菌(如铜绿假单胞菌或MRSA) 早发VAP发生在机械通气≤4 d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引起； 晚发VAP发生在机械通气15d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)]引起。 二、微生物学诊断 1．标本的留取：VAP的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意义。 获取病原学标本的方法分为非侵人性和侵入性，非侵人性方法一般指经气管导管内吸引(endotracheal aspiration，ETA)分泌物；侵入性方法常包括经气管镜保护性毛刷(protected specimenbrush，PSB)和经气管镜支气管肺泡灌洗(bronchialveolar lavage，BAL)获取样本。 ETA常以定量培养分离细菌菌落计数≥105CFU／ml为阳性阈值PSB以定量培养分离细菌菌落计数≥103 CFU／ml为阳性阈值 BAL以定量培养分离细菌菌落计数≥104CFU／ml为阳性阈值  推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高 但与上述有创检查方法相比，ETA留取标本的操作简单，费用低廉，更易实施。 气道分泌物涂片检查：气道分泌物定量培养需要48～72h，耗时较长，不利于VAP的早期诊断与指导初始抗菌药物的选择。分泌物涂片检查(革兰染色法)则是一种快速的检测方法，可在接诊的第一时间初步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌 气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别(1C) 三、血培养和胸腔积液的培养 血培养是诊断菌血症的金标准，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25％，且ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自肺外，源自肺炎的菌血症不超过10％。 四、感染和定植的鉴别分析 机械通气患者如果出现感染的临床征象(如发热、黄痰、外周血白细胞增多或减少)及肺部渗出的影像学表现，则需行微生物学检查以明确病原菌。 下气道分泌物定量培养结果有助于鉴别病原菌是否为致病菌，经ETA分离的细菌菌落计数≥105CFU／ml、经气管镜PSB分离的细菌菌落计数≥103CFU／ml，或经BAL分离的细菌菌落计数≥104 CFU／ml可考虑为致病菌； 预 防 器械相关 呼吸机清洁与消毒 呼吸回路的更换 湿化器类型对 VAP发生的影响 细菌过滤器 吸痰装置及 更换频率 HHS是以物理加热的 方法为干燥气体提 供适当的温度和充分 的湿度，为主动湿化 HMEs是模拟人体解剖湿化 系统而制造的替代性装置， 它收集并利用呼出气中的 热量和水分以温热和湿化 吸入的气体，为被动湿 化方式。 机械通气患者若使用 HMEs，每5～7天 更换1次 机械通气患者不常规 使用细菌过滤器 早期康复 治疗 气管插管路径 与鼻窦炎防治 VAT 口腔卫生 控制外源性 感染 气管内导管 套囊的压力 肠内营养 俯卧位通气 抬高床头使患者 保持半坐卧位 动力床 治疗 气管切开 的时机 声门下 分泌物引流 与操作相关 机械通气患者早期气管切开不影响VAP的发病率 机械通气患者应用动力床治疗可降低VAP的发病率 机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发病率 机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率 持续控制气管内导管的套囊压力可降低VAP的发病率 加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率 机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率 治疗VAT可有效降低VAP的发病率 药物预防 1．雾化吸入抗菌药物：雾化吸入抗菌药物可使呼吸道局部达到较高的药物浓度，对全身影响小，理论上可作为预防VAP的一项措施。 2 ．选择性消化道去污染(selective digestivetractdecontaminat