2015病例分析2.ppt

2015临床类别实践技能考试;病 史 采 集 一、现病史 （1）根据主诉及相关鉴别问诊: 1、病因 、 诱因 2、主要症状的特点 3、伴随症状 4、全身症状 （2） 诊疗经过 1、是否到医院看过？做过哪些检查？ 2、服过何种药物？效果如何？ 二、 相关病史 1、药物过敏史、手术史、传染病接触史 2、与该病相关的疾病和并发症; 　　☆例1男性，72岁，间断咳嗽、咳痰10年，活动后气短3年，呼吸困难加重1天 　　患者10年前开始多于冬春季咳嗽、咳痰，痰多为白色黏痰。有时可出现发热，咳黄浓痰。一般经门诊口服“头孢菌素”及止咳化痰中成药后症状可逐渐好转。每年持续1月余。3年前开始逐渐出现活动后气短。1个月前胸部X线片示“双下肺纹理增粗紊乱”，肺功能检查示“中度阻塞性通气功能阻碍，FEV1改善率6%（120ml）”。口服”茶碱缓释片“症状可改善。1天前无明显诱因出现呼吸困难加重，伴左侧胸部不适，无咳嗽、咳痰、咯血，无发热。既往体健，否认高血压，心脏病病史。吸烟30余年，20支/日。子女身体健康，无遗传病家族史。 [讲义编号NODE70215700601100000107：针对本讲义提问] 　　查体：T 36.3℃，P 100次/分，R 23次/分，BP 135/85mmHg。皮肤未出现出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。口唇略发绀，颈静脉无怒张。左肺叩诊呈鼓音，右肺叩诊呈清音，左肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率100次/分，率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 　　实验室检查：血常规：Hb 135g/L,WBC 8.5×109/L,N 0.72,Plt 205×109/L。 　　要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 　　时间：15分钟。评分标准（总分22分） 　　以后各题同此题要求 ;　诊断（4分） 一、初步诊断 4分 　 1.慢性阻塞性肺疾病 　 2分 2.左侧自发性气胸（仅答“自发性气胸”得1.5分） 　 2分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1分） 6分 　 [讲义??号NODE70215700601100000109：针对本讲义提问] 　　男性，72岁，间断咳嗽、咳痰10年，活动后气短3年，呼吸困难加重1天 二、诊断依据 　 　 1.慢性阻塞性肺疾病 　 　 （1）老年男性，长期大量吸烟史。 　 1分 （2）慢性咳嗽、咳痰、冬春季明显，活动后气短。 　 1分 （3）肺功能示阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性 　 1.5分 （4）1个月前胸部X线片示双肺下肺纹理增粗紊乱。 　 0.5分 2.左侧自发性气胸 　 　 （1）突发呼吸困难加重，伴左胸不适。 　 1分 （2）口唇略发绀，左肺叩诊呈鼓音、呼吸音低。 ;三、鉴别诊断 4分 　 1.支气管哮喘 　 1分 2.支气管扩张 　 1分 3.肺栓塞 　 1分 4.肺大疱 　 1分 四、进一步检查 3分 　 1.胸部高分辨CT检查。（答“胸部X线片”得0.5分） 　 1分 2.动脉血气分析检查。 　 1分 3.心电图、超声心动图检查。 　 1分 　　男性，72岁，间断咳嗽、咳痰10年，活动后气短3年，呼吸困难加重1天 [讲义编号NODE70215700601100000111：针对本讲义提问] 　　五、治疗原则 5分 　 1.休息、鼻导管吸氧。 　 1.5分 2.胸腔穿刺抽气，必要时闭式引流。 　 2分 3.应用支气管舒张剂。 　 1分 4.戒烟，健康教育。 　 0.5 　　注意：本题若主诉改为72岁，间断咳嗽、咳痰10年，活动后气短3年，加重伴发热3天。那主诊断则变为COPD急性加重期 　 ;　　一、初步诊断（4分） 　　1.慢性阻塞性肺疾病或答COPD（1.5分），急性加重期（0.5分）。 　　2.慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期（1.5分）； 　　3.Ⅱ型呼吸衰竭（0.5分）。 [讲义编号NODE70215700601100000115：针对本讲义提问] 　　间断咳嗽、咳痰20年，活动后气促6年，加重2天。 　　二、诊断依据 　　1.COPD急性加重期： 　　（1）老年男性，慢性病程，长期大量吸烟史（0.5分）。 　　（2）反复咳嗽、咳痰、活动后气促，冬天易发作，加重伴发热2天（1分）。 　　（3）肺气肿体征（桶状胸、肺底下移、双肺叩诊呈过清音），双下肺干、湿性啰音（1分）。 　　（4）血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例增高（0.5分）。 　　（5）胸部X线片示肺气肿表现（0.5