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潜水作业机构资质 申 请 表 申报单位： （盖章） 申报日期： 年 月 日 注 意 事 项 一、本表适用于潜水作业机构申请资质定级和晋升之用。 二、表中的“资质说明或主要业绩”包括：客户、工程主管机关、上级主管机关等提供的工程质量书面评价；有关潜水施工作业的协议、合同；有关作业记录（录象、照片等）或与其他单位签定的协议或合同。 三、应如实填报有关情况，如发现虚报情况者，取消申请资质等级资格。 四、如不够填写，申请单位可复印后插页。 五、本表可用钢笔、水笔或电子版填写，并加盖公章。 基本情况表 单 位 名 称 成 立 时 间 详 细 地 址 经 济 性 质 主 管 部 门 营业执照注册号 法 定 代 表 人 开 户 银 行 注 册 资 金 联系电话及邮政编码 人 员 情 况 职工总数 有技术职称人数 从事潜水及水下 作业（或救捞工作） 的高级工程师 持证潜水员人数 从事潜水及水下 作业（或救捞工作） 的工程师 其 他 人 数 单位行政和技术负责人 姓名 性别 职务 职称 专业 从事年限 法定代表人情况 姓 名 性别 年龄 民族 文化程度 专业 工 作 年 限 职 务 职称 社会名誉职务 主 要 工 作 经 历 本人签字： 年 月 日 技术负责人情况 姓 名 性别 年龄 民族 文化程度 专业 从事本专业年限 职 务 职称 社会名誉职务 主 要 工 作 经 历 及 接 受 本 专 业 培 训 情 况 本人签字： 年 月 日 潜水员一览表 序号 姓名 性别 年龄 文化程度 潜水年限 潜 水 员 证书编号 备注 潜水监督、生命支持、机电员及安全员情况表 序号 姓名 年龄 文化程度 证书编号/类别 备注 潜水医生情况表 序号 姓名 年龄 文化程度 毕业院校 持有证书 情况 从业情况摘要 人员编制及组织机构 （用框图表示） 潜水及水下作业设备一览表 序号 设备名称 规格型号 数量 价值 无违法、无违规、无违章记录声明 中国潜水打捞行业协会： 本人以 法定代表人的名义，向贵会郑重声明，本公司没有以下任何一项违法、违规、违章的记录。 1. 与建设单位或者企业之间相互串通投标，或者以行贿等不正当手段谋取中标； 2. 未取得施工许可证擅自施工； 3. 将承包的工程违法转包或者分包； 4. 严重违反国家工程建设强制性要求；5. 发生过三