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XXX名师名校长工作室 申 报 表 姓 名 工作单位 工作室名称 填报时间 中共XXX区委组织部 XXX区教育局 填 表 说 明 ⒈本表一式12份，表中内容一律用电脑录入，并用A4纸双面打印。“工作室名称”以姓名命名，填写“***工作室”。 ⒉表内的年、月、日一律用公历和阿拉伯数字。 ⒊本人照片使用近期1寸免冠正面彩照。 ⒋学历栏应填写本人最高学历。 ⒌主要学习工作简历栏中应注明在农村学校任教或参加城镇教师支持农村教育活动情况和班主任工作经历。有关荣誉、教科研业绩等只填写近五年情况。 ⒍学校（单位）推荐意见栏，除简要说明被推荐者的政治思想表现、业务能力和水平、工作成绩、教育教学成果等外，还应就学校（单位）支持被推荐者主持名师工作室、履行名师工作室职责表明态度。 姓 名 性别 民族 出生 年月 照 片 工作单位 政治 面貌 参加工作 时间 任教 学科 具有何种 教师资格 现任专业技术 职务及聘任 时 间 现任行政职务 及任职时间 学历/学位 毕业学校及专业 名师荣誉类型与获准时间 参加何学术 团体任何职务 社会兼职 固话和手机 电子邮箱 主要学习 经历 主要工作 经历 获 奖 情 况 主要学术论著、经验总结或研究报告 教育教学工作主要情况 公开课、示范课或专题讲座情况 参与课题研究工作情况 指导培养 教师情况 个人主要荣誉、成就、贡献和业绩等(500字左右，不够可另附页) 工作室建设方案（含三年的目标任务、研究课题、工作规划、主要措施等内容） 学校（单位） 推荐意见 负 盖 章 年　　月　　日 区教育局 意见 年 月 日 区委组织部意见 年 月 日 区委人才工作领导小组意见 年 月 　日 认备注