病历管理及质量判定标准PPT.ppt

病 历 管 理 及 质 量 判 定 标 准;主要内容;病历管理要求;病历管理要求;病历管理要求;病历管理要求;病历管理要求;病历排列次序;一、住院期间病历排列次序;一、住院期间病历排列次序;一、住院期间病历排列次序;一、住院期间病历排列次序;二、转科后病历排列次序;三、出院（死亡）后病历排列次序;（4）手术同意书 （5）麻醉前小结 （6）麻醉前访视记录 （7）手术安全核查表 （8）麻醉记录（或待产记录）、麻醉术后访视记录 （9）手术记录（或产时记录） （10）手术清点记录 （11）手术后病程记录（产后记录）;6、ICU记录单（按页数次序顺排） 7、会诊单（按页数次序顺排） 8、输血同意书（按页数次序顺排） 9、特殊检查同意书（按页数次序顺排） 10、特殊治疗同意书（按页数次序顺排） 11、特殊治疗记录单（按页数次序顺排） 12、护理记录单（按页数次序顺排） 13、病理报告单（按日期先后顺排） 14、器械检查报告单（按分类及日期先后顺排） ;15、血、尿、粪常规检验报告单（按日期先顺排，自上而下粘于专用纸左边线上） 16、临床化学、免疫、微生物及其他检验报告单（按日期先后顺排，自上而下粘于专用纸左边线上） 17、长期医嘱单（按页数次序顺排） 18、临时医嘱单（按页数次序顺排） 19、体温单（按页数次序顺排） 20、死亡患者的门诊病历 ;附：病历内容目录表;病历内容目录表;病历内容目录表;中医住院病历质量判定标准;中医住院病历质量判定标准;中医住院病历质量判定标准;中医住院病历质量判定标准;中医住院病历质量判定标准;中医住院病历质量判定标准;中医住院病历质量判定标准;（1）中医住院病历质量判定标准包含江苏省卫生厅病历质量标准五个部分55项内容，中医质量要求内容6项，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。 （2）住院病历质量判定分轻度缺陷、中度缺陷、不合格三级： 每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16~30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为不合格病历。 住院病历质量判定标准中列出了20项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历，??不合格病历。 ;