电子病历开发应用交流PPT.ppt

死亡讨论记录 会诊记录 教学查房记录 出院记录 电子病历修改及日志 电子病历一旦提交保存，即实现有痕修改。修改内容、修改时间和修改医生均可追溯 支持 “三生”书写病历 病历归档 病历归档 归档病历不能修改 归档后的病历必须网上申请借阅、审批后方可调阅 */146 支持出院病历数据检索 院感上报平台 */146 电子病历质控 模板三级审核 电子病历质控---格式提醒 表单另立专页 电子病历质控---格式提醒 标题居中 */146 电子病历质控---格式提醒 医师签名 */146 首程8小时完成 电子病历质控---时间质控 */146 电子病历质控---时间质控 入院录24小时内完成 通过预设的智能引擎，保证同一病人同样信息一次采集，不同表单共享，确保各表单间数据的一致性 电子病历质控---智能引擎 术前小结、手术审批书、和手术记录三表单之间必须相互关联 电子病历质控---表单间质控 男性病人入院记录自动隐藏月经史、生育史和妇科体检内容 电子病历质控---内在质控 电子病历质控---表单查询 电子病历质控---手术分类查询 ICU智能评分系统 5.5 其它电子记录模块 PACS系统 内窥镜图文系统 超声图文系统 LIS 支持未挂号病人（绿色通道病人） 先就诊再挂号缴费 诊间质控 门诊病历质控 每张处方不超过5个药品 门诊禁止超范围使用 急诊超范围使用，需值班主任审核批准 抗生素分级管理 规范门诊处方格式 支持医生开立、停止、取消医嘱 5.2 住院病人电子医嘱 */146 颜色显示医嘱执行状态 同一病人医嘱复制 */146 支持基于模板的成套医嘱的输入，模板制作方便灵活 整理医嘱集中打印 */146 准确记录医嘱的执行人和执行时间 医嘱单支持“通用名+商品名”打印 医嘱单支持“通用名+商品名”打印 */146 医保政策实时提醒 医嘱质控 新农合病人“三合理”实时提醒 抗菌药物管理平台 5.3 临床路径 临床路径示意图 患者入院，病区收治 医生判断是否进入临床路径 产生诊断或手术名称 标准临床路径医嘱模板 出院 记录变异原因，退出临床路径 是 记录变化原因，继续临床路径 病情变化 变化原因分析，完善临床路径 病情重大变化 变异原因分析，完善临床路径 按非临床路径诊治 否 自动导入 给病人做标记，并对应相应的临床路径 临床路径模板制作 医嘱类临床路径导入 医嘱类临床路径导入 临床路径变异原因 电子病历--入院录 5.4 住院病人电子病历 专科表格式病历 病 程 记 录 电子病历与LIS、PACS、超声、内镜等系统进行集成，在电子病历中可直接调用病人化验结果、放射、超声、胃镜等的报告 电子病历与LIS、PACS、超声、内镜等系统进行集成，在电子病历中可直接调用病人化验结果、放射、超声、胃镜等的报告 手术审批书 手 术 记 录 特殊检查、 治疗同意书 分娩同意书 产后记录 死亡记录 * * 电子病历开发、应用情况经验交流 江苏省苏北人民医院 一、医院简介 江苏省苏北人民医院即扬州大学临床医学院、扬州大学附属医院 清光绪二十六年（公元1900年）创办，名为扬州浸会医院 医院历史 是江苏省扬州地区历史最久、规模最大、功能最全的一所综合性医院 开放床位1800张，承担着本市及毗邻市县近千万人口的医疗和保健任务 2009年： 门急诊总量116万人次 其中急诊量13.34万人次 出院病人5.03万人次 手术人次2.43万人次 二、信息化发展概况 70余套子系统，涵盖： 收费挂号、OA、档案管理等在内的管理信息系统 以电子病历为核心的临床信息系统 物资管理，会计核算、成本核算和绩效管理一体化管理的经济管理系统 */143 5 4 3 2 1 服 务 器 44 台 交 换 机 95台 PC 1100 台 打 印 机 420台 医保、 银联等其他相关设备 设备信息 */143 拓扑图 三、电子病历系统 1、电子病历相关软件系统 门诊诊间 电子医嘱 电子病历 其他电子记录 2、开发应用中执行的规定和标准 卫生部《医院管理评价指南》 卫生部《处方管理办法》 江苏省《病历书写规范》（第四版） 江苏省《病历书写规范若干问题的说明》 《江苏省住院病历评定标准》 《江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准[2006]》 开发应用中执行的规定和标准 患者的民族、出生地、职业等采用国家标准 卫生部、卫生厅关于抗菌药物使用相关规定 ICD-10/ICD-S DICOM3.0 医院内部关于病历质量管理的相关规定 …… 去年下半年以来，对照以下标准： 卫生部电子病历系统功能规范02 电子病历基本架构与数据标准（试行） 电子病历临床文档数据组与数据元标准（试行） 电子病历临床文档基础模板数据集标准（试行） 江苏省实施