昏迷病例PPT.pptVIP

* * 昏迷的鉴别诊断 翼城县人民医院 常月翠 题外话 2014-3-4潮州市中心医院消化内科收治一酒精中毒的患者，下半夜抢救无效死亡，3-5日中午家属纠集了100多人，押着值班医生在医院内游行，边走边喊：“就是这位医生害死了死者”;被游行的医生边走边哭，持续约半小时。 病例 患者，女性，约20岁，“主因被人发现意识不清20分钟”入院。 患者于20分钟前被人发现倒在路边，口吐白沫，立即报120急救，约10分钟前救护车到达现场，发现患者昏迷，测血压110/60mmHg,呼吸浅表8次/分，心率60次/分，即建立静脉液路送入我院。 病例 患者具体信息不详，既往史，月经史，婚育史及家族史均不详。 怎么办？ 病例 先处理危及生命的。 通畅气道：清除呼吸道分泌物，吸出较多泡沫样痰液，并吸氧。血氧上升至85%，气管插管。 病例 快速扩容补液:先晶后胶，选用盐水或林格液。血压上升不满意。加用多巴胺。 病例 病因思考快速扫描： 急危重症病人先打枪再瞄准（普通病人先瞄准再开枪） 完成首轮抢救程序后，将注意力转移到病因推断上。 找准一个或两个突破点，多为典型的症状或体征为轴线。 病例 此病例特点？以什么作为轴线去分析？ 昏迷病因 以昏迷为轴线进行病因分析： 一.脑科疾病 昏迷原因 1.脑血管意外： 特点：脑血管意外病史，高血压，高年龄是脑血管意外的高危人群。其发病后迅速或逐渐神志不清，严重者可有瞳孔的改变，神经系统大多有定位体征。常伴有血压的升高。年轻患者脑血管意外多为动静脉畸形或动脉瘤，烟幕病等。诊断或排除方法为头颅CT或MRI. 昏迷原因 2.创伤性：重型颅脑损伤。急性心包压塞，血气胸，休克等均可引起昏迷。重点查外伤：头皮完整，无肿胀无瘀斑，全身皮肤湿冷，胸前，腋下多汗，胸廓对称无胸壁塌陷，双肺呼吸音对称，双下肺可闻及湿罗音，心音无遥远。排除外伤性因素。 昏迷原因 3.癫痫：患者既往病史不详。癫痫引起的昏迷多为癫痫持续状态，为癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复或癫痫再发作。 昏迷原因 4.脑炎或脑膜炎：急性或亚急性起病，昏迷前多有发热，头痛，肌痛等，感染继续加重可昏迷，但体温可持续升高。查体可有颈项强直，克氏征，脑膜刺激征阳性等。 昏迷原因 5.脑内占位。多为慢性或亚急性起病，昏迷前多有头痛恶心视物模糊等颅高压症状，常有占位后引起的神经系统的定位体征。明确诊断有赖于头颅CT或MRI. 昏迷原因 二.全身性疾病： 昏迷原因 1.心：缺血性脑病：严重心衰，休克，严重心律失常。特点：有心脏病变的相应症状和体征。 2.肺：肺性脑病，缺氧性脑病等。特点：多有长期肺脏病变的病史和体征。缺氧性可有原因查询，如窒息，溺水等。可查血气分析。 3.肝：肝性脑部，严重的肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。特点：多有肝炎或肝脏损害的病史，起病可急可缓，昏迷可在黄疸前或黄疸后，查体可有肝臭，（烂苹果味，大蒜味等）化验肝功能异常。血氨升高。 昏迷原因 4.肾：肾性脑病。急慢性肾脏疾病所致的肾功能衰竭引起以氮质血症潴留为主的发生严重精神障碍的一组疾病。特点：有肾脏病变病史，查体可有颜面浮肿，高血压等。有待于肾功能化验。 5.消化：消化道出血可导致休克引起昏迷。查体可见面色苍白等，化验贫血。多血压降低，心率增快。 中毒性痢疾：多见于夏秋时节，急性起病，突发高热，迅速出现昏迷休克。化验感染指标可升高。化验便常规可见成堆脓细胞，红细胞和吞噬细胞。 昏迷原因 6.内分泌：低血糖引起的低渗性昏迷，高血糖引起的高渗性昏迷或糖尿病酮症酸中毒。特点：有饥饿或糖尿病病史，可急查床旁血糖。甲状腺病变引起的昏迷，包括甲状腺危象。特点：心率快，体温高等高代谢。严重甲减，垂体危象，特点多为低体温，低钠，低血压，有待于化验进一步明确。 7.水电平衡失调：低钠血症。 昏迷原因 8.中毒： 中毒性脑病：短期内接触大量损害中枢神经系统的毒物，引起中枢神经系统的功能和器质性改变。包括毒气，毒药和药物。多见的有：重金属如铅，铊，有机汞，苯，有机磷农药。酒精。一氧化碳，施工密闭的环境不明气体。阿片类药物，各种镇静催眠药。特点：常有毒物接触史，各种毒物均匀自身特点，如有机磷类常见大汗，肌束震颤，瞳孔缩小。阿片类有多处针眼，呼吸抑制，瞳孔缩小。特殊类的如中暑，冻伤低体温等。 昏迷的原因 分析此患者： 20岁女性，体温35.1 脉搏46次/分, 呼吸6次/分, 血压80/50 mmHg 血氧70% 口腔内可见较多白色分泌物。深昏迷，右侧瞳孔1mm，对光反射微弱，左侧