护理疑难病例讨论1.ppt

一般资料 家庭情况：已婚、育有5个子女 经济状况：子女3个经商，2个务农 体格资料：身高155cm 体重不详 饮食习惯：清淡 自理能力：卧床，移动能力严重受限 排泄情况：小便正常，大便未解 病史陈述 病员因“反复吞咽梗阻，伴右上腹疼痛1月”于2014年1月22日首次入院，经胃镜检查确诊为“食道中段癌（中晚期）”，完善相关检查后于2014年1月26日在全麻下行胸腹腔镜联合食管癌切除术，食管胃颈内吻合术。查体无异常。 病史陈述 术后禁食，给予抗炎，补液，止血，祛痰治疗，辅以静脉及肠内营养。2月10日，胸片是肺复张可，予以拔出胸引管。然患者颈部伤口持续有淡黄色液体溢出，以咳嗽时明显，胃镜提示：食管气管瘘！病员于2月12日以“食管癌术后16日，食管气管瘘”再次入院。 既往病史 平素体检，无传染病史，无慢性病史，无过敏史，有胆囊切除史。 辅助检查 1 胃镜：院前胃镜示：食管新生物；胃镜病检报告示：食管鳞状细胞癌。 2 血常规：术前红细胞4.46*1012/L,RBC129g/L 术后红细胞3.24*1012/L,RBC 91g/L 3 腹部彩超：胆囊切除术后，胆总管代偿性扩张 4 胃镜：二次院前胃镜示：距门齿22—23.5cm可见直径约1.5cm瘘口；诊断意见为：食管气管瘘。 5 血培养：2月9日血培养示：革兰阴性杆菌（+） 医疗处理原则 1 禁饮禁食 2 血氧饱和度监测 3 持续胃肠减压负压吸引 4 食管气管瘘支架固定 5 静脉予以舒普升抗炎，洛赛克抑酸护胃，以及氨基酸葡萄糖等补充营养和能量，暂停肠内营养的注入 目前采取的治疗及护理措施 1 静脉治疗谨遵医嘱：舒谱升3givgttQ8H 2 给予雾化吸入协助排痰，加强咳痰技巧的指导并协助和督促病人排痰 3 予以气垫床持续减压 4 口腔护理Bid 5 胸腺五肽10mg皮下注射Bid 病人现况 1 生命体征尚平稳 Bp:107/56mmhg P：100次/min SPO2：97% 2 病员痰多，黏稠 3 胃肠减压管与负压相连，引流出淡咖啡色胃内容物（疑为胃内储留的肠内营养液） 4 双侧臀部发红，压之不退，以左侧为甚 5 病人睡眠欠佳，精神欠佳，情绪焦虑 讨论 1 病人现存在什么护理问题，以及我们应当如何应对？ 病员现有的护理问题及措施 1 有肺部感染的危险：与痰多黏稠以及食管气管瘘有关 措施：a 遵医嘱雾化吸入，鼓励病员排痰 b 维持胃肠减压负压吸引的通畅，防止胃内容物及为内消化液从瘘口进入肺部而引起肺部感染 c 谨遵医嘱用抗炎药,维持有效的血药浓度 d 严格无菌操作 e 监测体温，及时发现感染征兆 病员现有的护理问题及措施 2 有皮肤完整性受损的危险: 与长期卧床及活动乏力有关 措施：a 维持气垫床的持续功能状态 b 每2小时翻身一次，辅以骶尾部按摩以促进血液循环 c 保持床单位及衣物的整洁、干燥 病员现有的护理问题及措施 病员现有的护理问题及措施 4 自理缺陷 措施：1 把常用必需品放置于病人伸手可及的地方（卫生纸） 2 协助病员床上小便 3 …. 请大家想想还有其他的吗？ 讨论 2 请大家讨论，对于该病人，我们病情观察的重点是什么呢？护理重点是什么？ * * 疑难病例 ——  一例食管气管瘘病例的讨论 整形外科 辜小花 本次讨论的目的是共同探讨和学习食 管气管瘘病人病情观察及护理的重点。 一般资料 漆桂芳 女 73岁 住院号:1217811 2014年1月12日因“食管癌术后16天，食管气管瘘”入院。 入院诊断： 1 食管中段CA（中晚期） 2 食管气管瘘 3 睡眠型态紊乱 a 夜间保持病室安静，尽量减少夜间操作，以床帘维持相对独立的休息环境，脚步轻，关门轻 b 指导家属白天多于病人聊天，或者以其他方式减少病员日间的睡眠时间，尽量维持正常的生物钟 躯体移动障碍、 疼痛、 焦虑、 营养失调等。 生命体征：T、P、BP 引流液（量、性质） 护理：无菌操作 按规程操作 舒适护理，减量减轻病人痛苦