1.9 中医护理文书书写规范PPT.ppt

⑸清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术清点记录单“备注”栏内记录清楚，并由医师签名。 第二节 手术清点记录单书写要求及格式 5.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名，签名要清晰可辨。 6.术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。 7.所有填写项目不能为空格，故手术中清点单上没有用到的器械在空格中打对角斜线。 填表说明： 1. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。 2. 空格处可以填写其他手术物品。 3. 表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。 第三节 病重（病危）患者护理记录书写要求及格式 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间采取的中西医护措施的护理过程的客观记录。记录原则为病情变化随时记录，采取的中医护理措施应当体现辩证施护。 一、病重（病危）患者护理记录书写要求 1. 病重（病危）患者护理记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 2. 病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 3.用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4.因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。 5.在同一时间内记录完成后，在签名栏内最后一行护士签全名。未注册护士、实习学生不能独立签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改后作为分母签名，例：老师（注册护士）/学生（未注册护士）。 6.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。7.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制，十位制记录，个位数时前面加0。 二、病重（病危）患者护理记录修改方法 1.如本人书写时发现错误，自己在错误处用蓝黑钢笔画两条横线（修改符号）继续书写。 2. 如本人书写后发现错误，自己在错误处用蓝黑水笔画两条横线（修改符号）后，在错误处上方书写修改字词，修改处下方标明时间。 3.如上级护师检查后修改，应由上级护师用红笔在修改处画两条横线（修改符号），修改处上方书写修改字词，修改处下方标明日期、时间。并在书写者署名前方画一斜线后签修改者全名（用红笔）。4.修改处不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。且一页记录单修改不得超过两处。 中医护理文书书写规范 李洪英 2015年1月9日/1月16日 第一节 体温单书写基本要求 及格式 体温单的用途 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 ㈠眉栏 1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰、整齐、不漏项，均使用正楷字体。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 2.年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。 （二）在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述、“手术”应填写在患者去手术室的时间格内。 （三）体温单34℃以下各栏目，用黑色或蓝黑色笔填写。（四）页数：用黑色或蓝黑色笔填写阿拉伯数字。 （五）患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如因特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单）。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 （六）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色水笔绘制于体温单35℃～42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 二、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 （一）体温的记录 （二）脉搏的记录 （三）呼吸的记录 （四）大便的记录 （五）血压、体重的记录 （六）出入量的记录 （一）体温的记录 1.体温曲线用蓝黑色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。 2.降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。 （一）体温的记录 3.如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温