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* * 哮病 辽宁中医药大学中医内科教研室 董志刚 [概述] 一、概念：哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧,严重者每、可致喘脱。 二、古代文献摘要 1、病名：《内经》称“喘鸣”哮吼、齁 。《金匮要略》则称为“上气”。 《诸病源候论》又称作“呷嗽” 元代朱丹溪：首提“哮喘”病名，简称哮病。 2．病因病机及治疗 元代朱丹溪阐明病机专主痰。治疗提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。 三、讨论范围 本篇所论哮病是一种发作性痰鸣，气喘疾病，属于痰饮病的“伏饮”。 西医学的支气管哮喘（感染性，过敏性，运动性，神经性）、嗜酸性粒细胞增多症，或其它急性肺部过敏性疾患引起的哮喘均可按本病证辨证施治。 [病因病机] 一、病理因素 以痰为主 二、发作期基本病机 宿痰内伏于肺（“伏痰”）遇感引触，痰随气升，气因痰阻，痰气互结，壅塞气道，肺管狭窄，肺失宣降，痰气相击，而致痰鸣气喘。 三、发作时的病理环节 痰阻气闭，以邪实为主。 五、诱因 外感，饮食，情志，劳倦。 六、病理性质 本虚标实。 标实为痰浊，本虚为肺、脾、肾虚。 发作期：以邪实为主 缓解期：以正虚为主—肺肾两虚、肺脾两虚 大发作期：正虚邪实并见 七、病机演变： 1．病因于寒，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患，则发为冷哮； 2．病因于热，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患，则发为热哮； 3．痰热内郁，风寒外束，可以表现为外寒内热的寒包热哮； 4．痰浊伏肺，肺气壅实，风邪触发者则表现为风痰哮； 七、病机演变： 5．反复发作，正气耗伤或素体肺肾不足者，可表现为虚哮。 6．哮病大发作，或发作呈持续状态，邪实与正虚错综并见，肺肾两虚，心阳受累，严重者可发作“喘脱”危候。 7．长期不愈，反复发作，肺病及脾肾心，致肺气胀满，不能敛降之肺胀。 [诊断] 一、临床特征： 1．先兆：发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等。 2．表现：喉中有哮鸣声，呼气性呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后自行或治疗缓解。 3.缓解后：如常人，或稍感疲劳、纳差。但病程日久，反复发作，导致正气亏虚，可常有轻度哮鸣甚至在大发作时持续难平，出现喘脱。 4．病史及诱因：多与先天禀赋有关，家族中可有哮喘史。呈反复发作性。常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素诱发。 5．体征：两肺可闻及哮鸣音，或伴有湿罗音。 [诊断] 二、理化检查 血中嗜酸性粒细胞增高，痰检有大量嗜酸性粒细胞。胸部X线检查，一般无特殊改变，久病可见肺气肿体征。 [鉴别诊断] 一、喘证 哮病和喘证都有呼吸急促的表现，但哮必兼喘，而喘未必兼哮。 哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病； 喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。 二、支饮 支饮虽然也有痰鸣气喘的症状，但多系部分慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病情时轻时重，发作与间歇的界限不清，咳和喘重于哮鸣。 [辨证论治] 一、辨证要点 1．辨虚实 本病属邪实正虚；发时以邪实为主，未发时以正虚为主。 2．分寒热 在分清虚实基础上，实证需分寒痰、热痰以及是否兼有表证的不同 。 二、治疗原则 发作时治标，平时治本 发作时攻邪。寒痰宜温化宣肺，热痰当清化肃肺，表证明显者兼以解表， 平时治本当分阴阳，阳气虚者应予温补，阴虚者则予滋养，分别采取补肺、健脾、益肾等法。寒热虚实错杂者，当兼以治之。 三、分证论治 (一)发作期 1、冷哮证 主症：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞， 次症：咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，形寒怕冷，天冷或受寒易发，口不渴或渴喜热饮，面色青晦， 舌脉：舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。 治法：宣肺散寒，化痰平喘。 代表方：射干麻黄汤或小青龙汤加减。 、 2．热哮证 主症：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀， 兼症：咳呛阵作，咯痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，面赤，或有身热，口苦，口渴喜饮，汗出，甚至有好发于夏季者， 舌脉：舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。 治法：清热宣肺，化痰定喘。 代表方：定喘汤或越婢加半夏汤加减 3．寒包热哮证 主症：喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咯痰不爽，痰黏色黄， 次症：或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干， 舌脉：舌苔白腻罩黄，舌尖边红，脉弦紧。 治法：解表散寒，清化痰热。 代表方：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。 4．风痰哮证 主症：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咯痰黏腻难出， 次症：或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，起病多急，常倏忽