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TIPS治疗门静脉高压 贺克武 张国兵 安徽医科大学第一附属医院放射介入科 X 关注成功！ 加关注后您将方便地在 我的关注中得到本文献的被引频次变化的通知！ 新浪微博 腾讯微博 人人网 开心网 豆瓣网 网易微博 关键词： TIPS; 门脉高压; 门静脉高压症是指由于各种原因导致的门静脉血流受阻、淤滞, 门静脉及其分支压力增高超过24cm H2O, 并出现一系列的临床表现, 如脾脏肿大或伴有脾功能亢进、腹水、交通支扩张等。其中胃冠状静脉、胃短静脉与奇静脉之间交通支因门静脉主干和腔静脉主干均较近, 压力差最大, 受门静脉高压的影响最大, 加之该处静脉管径较细, 管壁薄, 弹性小, 缺乏静脉瓣, 在门静脉高压的影响下食管胃底静脉层逐渐发生迂曲、扩张、变薄, 形成食管胃底静脉曲张。在进食粗糙食物、胃酸腐蚀、恶心、呕吐、剧烈咳嗽等诱因下, 常导致曲张的食管胃底静脉破裂出血。食管胃底静脉曲张的患者中有50%~60%并发大出血, 是肝硬化失代偿期患者死亡的主要原因, 首次大出血死亡率高达1/3。首次出血幸存的病人, 如不进行干预, 1年内再出血率约为60%, 死亡率高达45%[1]。门静脉高压食管胃底静脉曲张具有较高的发病率和死亡率, 防治食管胃底静脉曲张破裂出血具有十分重要的社会价值。对于门静脉高压并发食管胃底静脉破裂出血治疗的方法有内科保守治疗、内窥镜下硬化治疗和套扎术、外科分流术和断流术、介入治疗、肝移植术等。内科治疗包括输血补液、注射血管活性药物 (如特利加压素、奥曲肽等) 、非选择性β受体阻滞剂 (NSBB) 、短期抗生素应用、三腔二囊管压迫止血等, 止血率可达80%以上, 但无法解除门静脉高压, 再出血概率非常高。经纤维内镜下硬化治疗和套扎术 (EVL) , 止血效果虽然近期疗效满意, 但再出血概率高达45%。外科分流术和断流术因适应证窄, 手术创伤大, 风险高, 病人体质较差多难以耐受。肝移植术理论上是治愈肝硬化、门静脉高压最为彻底的方法, 但由于受到肝源、经济状况、医疗条件及术后免疫排斥反应等条件的限制, 难以在临床普及应用。介入治疗门静脉高压的方法有经皮经肝门静脉穿刺胃冠状静脉栓塞术、脾动脉部分栓塞术、经颈静脉肝内门体分流支架植入术 (transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS) 、球囊导管逆行性胃底静脉栓塞术 (BRTO) 等。其中, TIPS是集穿刺术、血管成形术、支架植入术等多种技术于一体, 兼有分流术、断流术共同功能, 具有微创、无需全身麻醉、适应证广、可重复性等多方面的特点, 在门静脉高压的治疗中具有非常重要的应用价值。 1 TIPS在门静脉高压中的应用价值 自1992年徐克等将TIPS技术引进国内, 至今已有30多年的临床应用经验, 早期阶段由于应用的是裸支架, 具有非常高的支架失功能发生率, 再出血率较高, 也具有较高的肝性脑病发生率, 使其一度陷入低谷。随着新型覆膜支架的出现, TIPS迎来了新的发展高潮, 临床实践证明其在有效降低门静脉高压、治疗食管胃底静脉破裂出血、顽固性腹水、BuddChiari综合征、门静脉高压性胃病、肝性胸水、肝肺综合症、肝肾综合征等方面具有良好的治疗效果。TIPS是治疗顽固性腹水的一线治疗方案, 其通过迅速有效地降低门静脉压力, 减小了腹腔血管的有效滤过压, 从而减少了腹水的产生;同时门静脉高压的缓解也减轻了脾脏和胃肠道的淤血状态, 病人食欲增加, 营养状态改善, 肝脏白蛋白合成增加, 血浆胶体渗透压增加, 增加了腹水的重吸收;另一方面回心血容量的增加, 增大了肾脏的灌注压, 通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统调节肾小管的重吸收, 增加尿液的排泄量, 其疗效优于单纯内科治疗方法, 并避免了大量放腹水所导致的并发症发生。对门静脉高压伴食管胃底静脉曲张出血目前包括美国肝脏学会、欧洲肝脏学会公布的治疗指南中, 均推荐TIPS作为肝硬化门静脉高压急性静脉曲张破裂出血的二级预防措施[2]。因为并不是所有食管胃底静脉曲张的病人都一定会发生大出血, 加之肝炎后肝硬化病人肝功能损害较严重, 任何一种手术都会加重肝脏损害, 甚至导致肝功能衰竭。因此对于门静脉高压并食管胃底静脉曲张尚未发生出血的病人, 不主张做预防性TIPS手术, 重点应进行抗病毒、保肝、护胃、NSBB、内窥镜下套扎术等方面的治疗。美国肝病协会及我国专家共识对食管静脉曲张出血及GOV1型急性出血者首选NSBB+EVL治疗预防再出血, 若存在治疗失败和有再出血高危因素 (CTP C级或CTP B级合并活动性出血) , 且没有TIPS手术禁忌证者, 在内镜检查或EVL术后72小时内应尽早选择TIPS手术;对于GOV2、IGV1型因具有较高的早期再出血率,