内科学精品课件（汕头大学）王欣冠心病讲课第一部分.pptVIP

动脉粥样硬化的形成 临床分型 稳定性冠心病 急性冠脉综合征 ECG Angina Prinzmetal Angina 运动试验负荷量 运动负荷最分为极量与亚极量。 极量最大心率粗略计算法为220-年龄数；亚极量是指心率达到85％~90 ％最大心率的负荷量。 55 岁的受检者最大心率为220-55=165 次／分钟，亚极量运动试验要求其心率应为165 x85 % = 140 次／分钟。 运动试验阳性标准 1、运动中出现典型的心绞痛。 2、运动中心电图出现ST段下斜型或水平型下移≥0.1 Mv (J点后60-8Oms) 3 、运动中出现血压下降 意义 冠心病的诊断的一个依据 心电图运动试验假阳性者为数不少，特别是女性。 运动心电图阴性者不能肯定排除冠心病，应结合临床其他资料进行综合判断 （三）动态心电图（HOLTER) 四 多层CT造影（CTA) 冠状动脉CTA（多排的螺旋CT 64排CT）: 是一个非常新的技术，可以直接把冠状动脉血管显示出来。多排螺旋CT冠状动脉成像，可以非常清楚地看到冠状动脉的血管，如果有了狭窄还可以看到狭窄的程度和狭窄部位，冠心病治疗后如果放了一个支架或搭了桥都可以把这些血管显示清楚。 CT 造影有较高阴性预测价值，若CT 冠 状动脉造影末见狭窄病变，一般可不进行有创检查。 但CT 冠状动脉造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断，而钙化在冠心病 患者中相当普遍，因此，仅能作为参考。 Coronary Angiography Coronary Arteries Diagnostic catheter: a plastic tube which functions as a conduit for contrast, fluids, and pressure measurement during cardiac catheterization of coronary arteries and left ventricle.  The Procedure 诊断标准 血管直径小于50%，诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病 血管直径大于50%，诊断冠状动脉粥样硬化 Right Coronary Artery in RAO 45o IVUS  IntraVascular UltraSound 一般治疗 避免各种诱因 积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素 调节饮食，尤其不宜过饱；禁绝烟酒 劳逸适度 药物治疗的主要目的 1.预防心肌梗死和猝死，改善生存(预后) 2.减轻症状和缺血发作，改善生活质量 抗血小板药物作用机制 3.β受体阻滞剂 β受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24％ 推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从 较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次/min为宜。 1．硝酸酯类：硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂，扩张冠脉，改善心肌灌注，又能减轻前负荷 ，减少心肌需氧，从而改善心绞痛症状。 最适宜心绞痛急性发作期的治疗。 硝酸酯类药会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性稳定性心绞痛。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。 硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压，以上不良反应以给予短效硝酸甘油更明显。 第1次含用硝酸甘油时，应注意可能发生体位性低血压。 使用治疗勃起功能障碍药物西地那非者24 小时内不能应用硝酸甘油等硝酸酯制剂，以避免引起低血压，甚至危及生命。 对由严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞 痛，不宜用硝酸酯制剂。 ECG Angina Prinzmetal Angina 冠状动脉内支架: 支架植入术 PTCA+支架植入术 　 　　 支架过病变处 　　 支架打开　 　 球囊撤出后，支架留在病变血管内 别忘了定期随访 随访门诊： 随访时间： 随访地点： 冠脉造影示左前降支近段 95％狭窄（箭头所示） 植入支架后狭窄处左前降支 狭窄消失，完全恢复正常 别忘了定期随访 随访门诊： 随访时间： 随访地点： 冠脉造影示左主干分叉处明显狭窄（箭头所示） 植入支架术后狭窄消除， 血流恢复正常 不稳定型心绞痛 Unstable Angina Pectoris