我院门诊药房发药差错分析及防范措施.docVIP

精品论文 参考文献 我院门诊药房发药差错分析及防范措施 江苏省泗阳县中医院 江苏 泗阳 223700 摘要：目的 为了减少门诊药房发药差错，提高调剂工作质量，保证发出的药品质量合格，安全有效。方法 统计我院门诊药房2016年一月到六月发药差错登记，分析原因，采取相应的措施，减少差错事故的发生。结果 通过从医生、药师、病人、收费处等方面，查找原因，针对性地制定措施，使发药差错明显减少。结论：通过查找原因，采取相应的对策，有效减少了药房的发药差错，提高了工作质量，为病人提供优质的服务，让病人用正确的药，正确地用药，从而提高病人的用药依从性，防止用药差错。 关键词 门诊药房 发药差错 防范措施 【中图分类号】R821.9+9【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)08-0230-01 用药差错是指药物处于医务人员、患者、消费者控制下时，任何导致药物不合适使用，或造成患者伤害的可预防事件。门诊药房是医院面对患者的重要窗口之一，药品调配是整个医疗服务的最后一个环节，调剂质量的优劣直接影响患者用药的安全性和有效性，同时也是是减少用药差错的一个环节，如何减少差错及事故的发生是提高医疗质量，防止纠纷的重要因素【1】，所以有必要提高药房人员的调剂质量，减少发药差错，防止用药差错，减少医患之间的矛盾。 1.资料与方法 1.1资料 统计2016年1月——2016年6月差错登记记录，共有12例。其中一月份4例，二月份3例，三月3例，四月份1例，五月份1例，六月份0例。 1.2方法 从医生、药师、收费处、患者等方面分析产生差错的原因，征对性地采取措施 2．结果 2.1收费处方面。有1例，病人拿错发票，由于缴费的病人比较多，收银员把发票给错病人，病人拿着错了的发票到药房取药，药师在发放药品时核对病人的名字时，病人没做出反应，以为病人默认，就把药发出，等到另一个病人来取药时，才发现药被取错。 2.2 患者方面。有1例，这种情况出现在窗口病人较多时，病人不依次排队，将取药发票都放在窗口，药师按照取药发票调配好药品后，核对姓名时，由于窗口嘈杂，病人听不清或者不专心，误以为就是自己的药品就匆忙取走，等到该病人的药品无人领取时才发现。医院应该采取措施，教育病人依次排队。 2.3 医生方面。有1例，医生将药品用量开错，或者医生为了病人方便，用正常人的卡为病人开具药品，由于年龄不同，药师分辨不出，造成用量错误，还有就是儿科病人用正常成人的卡开药，医生为了开具的处方合理，将用量开成成人的用量，造成用量过大，给药师带来困扰，希望医院加强管理，规范操作。 2,4 药师因素。 2．4.1.数量发错..有2例，大多是药师发药注意力不集中造成的，核对时又没有严格执行四查十对，从而造成差错。 2.4.2规格发错，有1例，将左氧氟沙星注射液，规格是0.3g的，发成0.2g的，由于一品两规的品种比较多，稍不留神就会发错，核对的药师如果再不认真，四查十对执行力度不够，差错将不可避免。还有好多如注射用头孢西丁有一种有商品名叫信立泰的，还有一种普通的没商品名的，注射用头孢夫辛也有国产的，还有进口的等等，稍有松懈就会发错。医院应该强化一品两规制度，否则不仅给药师调配带来难度，给病人也带来了困惑。 2.4.3药品名称相似的药品发错，有2例，将信立泰发成信立欣，信立泰是注射用头孢西丁，信立欣是注射用头孢夫辛，由于两者药品的名称印刷的都比较小，颜色也相似，同为浅黄色。还有将5%葡萄糖100ml发成生理盐水100ml等等。 2.4.4剂型发错。有1例，将非洛地平缓释胶囊发成非洛地平缓释片。 2.4.5药理作用相似的药品发错。有1例，将孟鲁司特发成塞曲司特，这样的药品较多，平时都需要药师认真仔细。 2.4.6包装相似的药品发错。有1例，将氨溴索口服液发成复方愈创木酚黄酸钾口服溶液，两种药品颜色包装都很相似，极易发错。 2.4.7发出近效期的药品。 有1例，药房都不可避免的存在近效期药品，为了减少损失，近效期的药品在发给病人时，如果在药品失效之前病人能够使用完，在征得病人同意的情况下，就发放给病人使用，这样就无形中增加了风险，有时窗口病人较多时就会忘记嘱咐患者，有时也会忘记是近效期药品，让病人提出疑问，无形中增加了医患之间的矛盾。 3.防范措施。征对上述差错类型，我们制定了一系列措施。 3.1加强门诊药房制度建设。建立