恶心、呕吐、吞咽困难 2月余.docVIP

精品论文 参考文献 恶心、呕吐、吞咽困难 2月余 阮景明 刘晓燕 姚恩达 王丽纳（福建省立医院干部特诊一科 福建福州 350001） 【中图分类号】R442.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）07-0128-02 1 病历摘要 患者，女，80岁，于 2011年 6月 25日以“恶心、呕吐、吞咽困难2月余”为主诉入院。起病前2个月无明显诱因出现恶心、呕吐。急诊我院，测血压196/120mmHg，颅脑磁共振示“多发性脑梗塞、动脉硬化性脑白质病，轻中度脑萎缩”。胸部CT示“肺部感染”。考虑“脑干梗塞、肺部感染”予鼻饲、改善循环、营养神经、改善认知功能、抗感染及对症处理。患者恶心、呕吐好转，但变得思睡、反应淡漠，同时双手不自主抖动。为进一步检查及治疗，再次入住我院。 既往史：有“高血压”史3年，无“糖尿病、冠心病、肾病”等病史，无“病毒性肝炎、肺结核、伤寒”等传染病史，3年前行“右眼白内障人工晶体植入术”，无其他手术及外伤史，否认输血史。个人史无特殊，无毒物及放射性物质接触史，无国外旅游居住史。家族史：家族中均无类似病史。 体检：表情呆滞，睁眼不语，双眼右侧凝视，左侧瞳孔略小，约1.5mm，右侧瞳孔不规则。颈软，四肢可见不自主抖动，双上肢明显，四肢肌张力正常，肌力检查不配合，左下肢巴氏征阳性，右下肢可见自发巴氏征。肺部可闻及湿性罗音，心脏听诊无异常。 实验室检查：血常规：白细胞 14.1times;10 9/l，中性分叶核 85.5%,生化全套正常，尿、粪便常规正常。胸部 CT示肺部感染。脑电图见散在不规则低至中波幅8-9Hzalpha;活动，调节差，各杂以少许低幅2025Hz beta;波及较多弥散性2-7Hz慢波，全导联较多单个中至高波幅锐波放电，左额为甚。结论：广泛中至重度异常脑电图。动态脑电图患者未能配合检查。颅脑MRV示：“大脑、脑干白质区及双丘脑弥散性病变，为脑炎或脱髓鞘、水肿可能性大、腔隙性脑梗塞，动脉硬化性脑白质病，轻度脑萎缩，MRV扫描未见异常。7月22日腰椎穿刺检查，脑脊液压力98mmHg，脑脊液常规：无色 透明 白细胞90times;10 6/ l,单核细胞85%，墨汁染色未见隐球菌，抗酸(,) 染色（(,) -），潘氏蛋白试验(-)；生化: 腺苷脱氨酶7U/L,总蛋白47mg/dl, 葡萄糖2.8mmol/L, 氯 117mmol/L，脑脊液免疫球蛋白G78.9mg/l。脑脊液寡克隆电泳阳性。血清免疫球蛋白G12.9g/l, 免疫球蛋白A3.02g/l，免疫球蛋白M1.05g/l。8月 1日复查颅脑磁共振仍提示“双侧大脑白质区、小脑、丘脑、基底节区及脑干弥漫性病变，与旧片对比范围明显扩大，为脑炎可能性大，其他脱髓鞘病变待排除”。因诊断困难，于2011年 8月 9日请外院会诊及大查房讨论。 2 临床讨论 福建省立医院干部特诊科代表：本病例特点：1.老年女性，慢性起病；2.首发表现为“恶心、呕吐、吞咽困难”等消化道症状；3.显著性的表现为快速进展性痴呆；4.体检有神经系统损害证据；5.辅助检查磁共振提示大脑、脑干白质区及双丘脑弥散性病变，病变对称，考虑炎性、变性病变可能，而后MRV排除静脉窦栓塞。总之，该病例首先提示病毒性脑炎可能。 福建省立医院神经内科代表：从神经专科来看，影像学改变多发、双侧大脑皮层、白质、丘脑均有，定位双侧大脑半球弥漫性改变，定性较难。神经系统疾病定性多见如下几种：血管病、感染、中毒、代谢、肿瘤等。1.血管性病变，起病及进展均较快，多次影像学检查不支持； 2.外伤和中毒，追问病史均没有；3.肿瘤，影像学不支持；4.脱髓鞘等变性病变基本不支持；5.炎症，有发烧、感染等前驱征象，而该患者始终没有。综合考虑：患者在高龄、脑动脉硬化的基础上不能排除散发性CJD，即皮质纹状体脊髓变性。有三种类型：家族性、散发性、医源性。但目前影像学无描述，如果双侧丘脑枕有问题，“丘脑枕征”和“曲棍球征”，支持CJD，FLAIR像更敏感，丘脑枕征敏感性 90%以上，特异性 100%。如果 FLAIR像上双侧丘脑有高信号，可以直接下诊断。 福建省立医院磁共振室代表：影像学上（见图1）看应该说是全脑病变，脑干、小脑、灰质核团都有，没有局限白质区，白质更明显，小脑皮层也有，小脑的改变较不明显，也可能有照片的原因。从下往上，小脑、脑干（包括间脑和丘脑）、大脑白质，病变是对称性，范围广。单纯从影像学上通常考虑代谢性疾病和脑炎，如散发性脑炎。老年人白质疏松症也有可能，如果不看脑干和小脑的病变，单纯上面的病变可以解释，还有脱髓鞘病变治疗时脱水治疗、激素治疗没有