急性肾功能衰竭的发病机制.docVIP

精品论文 参考文献 急性肾功能衰竭的发病机制 刘帮勇（黑龙江省鹤岗矿业集团公司总医院富力分院　154104） 【中图分类号】R692 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)23-0211-02 【关键词】 急性　 肾功能衰竭 　发病机制 急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF)是由各种原因引起的在短期内(数小时或数天)肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)迅速下降至正常的50％以下，双肾排泄功能迅速减退，从而导致血液中尿素氮、肌酐潴留，水、电解质及酸碱失衡的综合征。临床上主要表现为氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并常伴有少尿或无尿。急性肾功能衰竭是临床各科的常见危重并发症，发病率约占住院病人的5％左右，迄今死亡率仍在50％左右。广义的急性肾功能衰竭包括肾前性、肾后性和肾实质性。狭义的急性肾功能衰竭即急性肾小管坏死。 １　肾脏血流动力学改变机制 交感神经纤维广泛分布于肾内小血管及球旁装置，任何原因引起的血容量不足，都会导致交感神经兴奋，引起肾血管收缩，肾血流量减少，当肾总血流量下降50％时，入球小动脉收缩，肾小球灌注不足，肾小球滤过率(GFR)降低，同时，由于肾小管供血来自出球小动脉在肾小管周围组成的毛细血管网，因此肾小管缺血／缺氧、肾小管上皮细胞损伤、死亡、脱落，引起小管腔阻塞及肾小管返漏，从而导致急性肾功能衰竭的一系列临床症状。但临床及实验均发现，即使在急性肾功能衰竭的早期纠正血容量，使肾血流量恢复，急性肾功能衰竭仍然持续存在，说明肾血流动力学障碍只是急性肾功能衰竭的始动机制，而在急性肾功能衰竭的维持期并不重要。近年来对肾内血流动力学障碍机理有了更深层次的了解，提出了一些新的理论。 1.1 前列腺素(PG)平衡失调 PG是花生四烯酸的衍生物，肾脏能合成多种PG，其中前列环素(PGI2)有扩血管作用和利尿利Na+作用，抑制血小板聚集。而血栓素A2(TXA2)有强烈的缩血管作用和促进血小板聚集作用。二者的平衡在维持血管张力中起重要作用，急性肾功能衰竭时血浆及尿中PGI2及2TA2均增高，说明急性肾功能衰竭时全身及肾脏局部的PG合成均增加，但由于TXA2比例亦增高，因此肾血管收缩，加重肾缺血。在肝硬化失代偿期，前列腺素抑制剂消炎痛可诱发肝肾综合征，但正常人消炎痛虽可能引起GFR降低，但一般不会引起急性肾功能衰竭。 1.2 肾髓质外带血流瘀滞 病理发现，缺血性急性肾功能衰竭模型肾髓质外带及皮质内带缺血性损伤最为严重，肾血管自身显影及肾血流量分区测定发现，肾血流量下降后肾皮质血流量仅中度降低，而外髓层血流量严重降低，见到的“皮质苍白，髓质暗红”实质上是髓质血流瘀滞而不是充血，因而并不存在“皮-髓”分流。这种髓质外带瘀滞并不因肾血流恢复而恢复，这或许是血容量补充使肾脏血液恢复但急性肾功能衰竭仍然进展的原因之一。髓质外带瘀滞的原因与此处解剖特点有关。髓质血供基本上来自出球小动脉，肾小血管降支在髓质外带仅发出一根细支形成该处毛细血管网，而引流内髓层的直小血管升支在该处形成静脉性毛细血管网。引流该区的小血管仅有一层薄的内皮细胞、极易受压而产生血液瘀滞。因此，髓质外带在生理情况下已处于缺氧的边缘。髓质外带是髓袢升支厚壁段、近端小管直部及集合管的部位，它们负担着重吸收功能，是耗能耗氧的部位。 因此，当肾血流量降低时，此处缺血缺氧更为严重，肾小管重吸收功能首先受到影响。实验证明，髓袢升支厚壁段损伤发生在肾小管阻塞和返漏之前，说明髓袢升支在急性肾功能衰竭早期即已损伤。 2　肾小管上皮细胞损伤机制 肾小管上皮细胞损伤脱落，造成肾小管阻塞、返漏，是急性肾功能衰竭的病理基础，传统认为上皮细胞受损后坏死脱落，而目前认为多数情况下，肾小管上皮细胞并未死亡，而是由于细胞的粘附性改变，致使细胞从肾小管基膜上脱落，现将急性肾功能衰竭肾小管上皮细胞损伤的机制总结如下。 2.1 细胞内钙超载及氧自由基生成过多导致上皮细胞死亡、脱落 生理状态下，细胞外钙比细胞内钙高1万倍，这是由于细胞膜上的Ca2+-ATP酶(Ca2+-泵)不断逆电化梯度将细胞内Ca2+排到细胞外，由于缺血缺氧能量供应障碍，ATP生成减少，Na+-K+-ATP酶及Ca2+-ATP酶功能障碍。不能将细胞内Ca2+泵出细胞，细胞内Ca2+蓄积，激活了钙依赖性磷脂酶，后者使细胞膜、线粒体膜及细胞骨架破坏，最终造成细胞死亡、脱落。在测定细胞内游离钙的同时，用PI染色细胞核，证明细胞内游离钙的增高是先于膜结构的损伤的。有研究证明，钙拮抗剂对