急性心肌梗死冠脉造影术后脑出血1例.docVIP

精品论文 参考文献 急性心肌梗死冠脉造影术后脑出血1例 费亮 陈良余（滁州市第二人民医院心内科 安徽滁州 239000）　 【关键词】 心肌梗死 替罗非班 氯吡格雷 阿司匹林 【中图分类号】R619 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2012）31-0284-01 1 病史特点 患者，韩XX，男性，65岁，农民，长期吸烟史。既往否认颅内出血史。患者2小时之前进食后突发胸痛，位于左前胸，呈压榨样，伴有大汗，就诊于当地医院，心电图提示：冠心病，急性下壁心肌梗死（II、III、AVF导联ST段弓背向上性抬高0.1-0.4mv)，急诊转入我院。时生命体征平稳，急查心梗三联阳性，心肌酶升高。血常规、电解质、凝血象未见异常。排除手术禁忌，给予阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg嚼服，同时给予阿托伐他汀40mg口服后，送入导管室，肝素化后行CAG术：见前降支中段可见斑块，回旋支远段可见斑块；右冠状动脉远段100%闭塞，可见血栓形成，血流分级Ⅱ级。再次给予肝素化后拟行右冠PCI术，尝试数次后导丝未能通过右冠闭塞病变，右冠介入未成功。术后安返病房，给予水化、替罗非班开始半小时以0.4ug/kg/min静脉泵入,后以0.1ug/kg/min静脉泵入、低分子肝素6000IUQ12h皮下注射。常规次日复查血常规、电解质、凝血象等，未见明显异常。患者于术后第二天晚不听医护人员劝解自行下床大便后出现头晕头痛伴有呕吐症状，急诊头颅CT示左侧小脑半球出血。未来得及行血常规等检查。告知家属病情，转上级医院途中病人死亡。 2 病例讨论 患者直接死亡原因是脑出血明确，需要讨论的是脑出血原因。结合病史分析如下：1.药物引起血小板减少导致脑出血：盐酸替罗非班是一种非肽类的血小板糖蛋白Ⅱb／IIIa(GPII b／Illa)受体的可逆性拮抗剂，主要作用机制是阻止纤维蛋白原与糖蛋白结合，从而阻断血小板的交联及聚集。循证医学研究显示，中、高危急性冠状动脉综合征患者在介入治疗的围手术期，在阿司匹林和肝素治疗的基础上联用GPⅡb／IIIa受体拮抗剂有更好的临床疗效。 对稳定冠心病的介入治疗，GPIIb／HIa受体拮抗剂的应用应个体化，可应用于复杂病变、濒临／急性血管闭塞、可见的血栓影、慢复流现象。多个研究证明，使用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂可明显降低患者围手术期及6个月的病死率和冠状动脉事件发生率。然而应用GPⅡb／llIa受体拮抗剂最主要的副作用是出血和血小板减少，发生率在0.5％-5.6％，一般GPⅡb／llIa受体拮抗剂和肝素联合应用的患者较易出现血小板计数的下降，通常在停止用药和输注血小板后可以逆转。本例患者在术前给予阿司匹林、氯吡格雷、GPⅡb／llIa受体拮抗剂三联抗血小板药加低分子肝素抗凝治疗。术中给予多次肝素化。CAG术中可见右冠远段100%闭塞，有大量血栓，血流分级Ⅱ级。故在冠脉造影治疗术后给予替罗非班是非常有必要的。术后次日未见血小板计数下降，无鼻出血、牙龈出血、穿刺部位出血、皮下淤血、淤斑等出血倾向，无寒战、发热等全身反应，故未停用替罗非班静脉泵入。国内有文章报道在临床应用中，存在一定的GPⅡb／llIa受体拮抗剂诱导的血小板减少症（GIT)发生率。有研究表明，目前在临床应用的检测相关抗体的敏感性和特异性尚未明确，GIT的诊断仍需依据临床的用药和发生的时间的关系。另外本病例中同样使用了肝素及氯吡格雷，两者亦有引起血小板减少的报道，而且均有出现出血事件的报道。唯一遗憾是术后第二日及脑出血时未复查血小板，不能明确脑出血是否是血小板减少引起的。2.患者本身存在脑血管畸形（如脑动脉瘤等），用力大便后引起脑血管破裂导致脑出血。患者未行脑血管造影，亦不能明确。 3 经验总结 药物引起的出血，这在临床上并不少见，但应引起重视。因此在应用替罗非班治疗前、推注或负荷输注后6小时内以及治疗期间要监测血小板计数，观察皮肤瘀斑、血尿、消化道出血等表现，特别是对于急性心肌梗死患者，严重的血小板减少可引起致命的脑出血、消化道大出血。如果证实有血小板减少，则须停用替罗非班或肝素或氯吡格雷，并积极输注血小板和球蛋白等适当治疗。同时严格遵偱急性心肌梗死临床路径，前三天绝对卧床、保持大便通畅，减少心脑血管事件的发生。 参考文献 [1]吴桦，付向民.盐酸替罗非班引起严重血小板减少1例[J].中国医药指南，2007,(5):167. [2]Balamuthusamy S,Arora R. Hematologic adverse effects of colpiog