糖尿病合并非糖尿病肾脏损害的临床和病理研究PPT.pptxVIP

糖尿病合并非糖尿病肾脏损害的临床和病理研究 肾内科 王聪 2型糖尿病的发病率不断上升，已成为世界范围内主要的健康问题之一。糖尿病肾病是糖尿病的主要并发症之一，是美国等发达国家终末期肾病的首位病因，在我国由糖尿病肾病引起的终末期肾病的患者数量也在逐年增加。但糖尿病肾病并不是糖尿病患者中发现的唯一的肾脏损伤表现形式。糖尿病患者中除糖尿病肾病之外的其他肾脏损伤统称为非糖尿病肾病。与糖尿病肾病不同，非糖尿病肾病包含了多种肾脏损伤形式。2型糖尿病肾脏损伤在临床、病理特点及预后等方面都存在显著的异质性，此类疾病的临床和病理诊断对其治疗方式的选择有决定性的影响。一、糖尿病肾病 糖尿病肾病是由糖尿病引起的以肾小球高滤过，持续性尿白蛋白增多(300毫克／天)，肾小球滤过率下降，动脉血压升高以及心血管疾病发病率和死亡率升高等为特点的一类疾病。糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)指出：DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率(GFR)低于60 ml／(min·1．73 m2)或尿白蛋白／肌酐比值(ACR)高于30 mg／g持续超过3个月。作为糖尿病的主要并发症之一，随着2型糖尿病的发病率不断增加，糖尿病肾病早己成为美欧等发达国家终末期肾病的首位病因，我国由糖尿病肾病引起的终末期肾病的患者数量也在逐年增加。1987年Mogensen建议，根据糖尿病肾病的病理生理特点和演变过程，将糖尿病患者的糖尿病肾病分为5期：1期：糖尿病肾病初期，肾脏体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增高；2期：肾小球毛细血管基底膜增厚，肾小球滤过率仍较高，尿白蛋白排泄率多在正常范围，可有运动后微量白蛋白尿；3期：糖尿病肾病，出现微量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率持续在20—200ug／min或尿蛋白30—300mg／24 d；4期：大量蛋白尿期，尿蛋白逐渐增多，UAER300mg／24h，相当于尿蛋白总量0．59／24小时，肾小球滤过率下降，可伴有高血压、水肿等症状，肾小球滤过率逐渐降低；二、非糖尿病肾病1．非糖尿病肾病的概念 在糖尿病肾脏损伤患者中，除了糖尿病肾病之外的其他肾脏损伤统称为非糖尿病肾病。与糖尿病肾病不同，非糖尿病肾病包含了多种病理类型，如膜性肾病，IgA肾病，肾脏微小病变，局灶节段硬化性肾小球肾炎，间质性肾炎等。2．非糖尿病肾病的分类 常见的非糖尿病肾病类型肾小球病变非肾小球病变特殊类型膜性肾病 IgA肾病 局灶节段硬化性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 肾小球轻微病变膜增生性肾小球肾炎狼疮性肾炎等急性肾损伤慢性肾脏病 梗阻性肾病 上尿路感染等糖尿病肾病合并非糖尿病肾病移植后糖尿病肾脏疾病激素治疗引起的类固醇性糖尿病3．非糖尿病肾病的分布在近期大多数相关研究中，发现的最常见的非糖尿病肾病类型是肾小球肾炎，但在部分研究中，发现数量最多的非糖尿病肾病类型是间质性肾炎。Jitendra Kumar et a1．总结了国外2型糖尿病肾损害患者中的非糖尿病肾病最常见的病理类型，美国最常见的病变是局灶节段硬化性肾小球肾炎，印度为急性间质性肾炎和感染后肾小球肾炎，韩国则IgA肾病多见，就我国的情况而言，我国上海、香港、南京、济南等早期报道IgA肾病占较大比例，广州、北京则报道以轻度系膜增生性肾小球肾炎为主，其次为膜性肾病等|。总的来说，2型糖尿病肾损害患者中的非糖尿病肾病的病理类型及所占比例，其差异可能与地区和人种差异有关，也可能与各机构肾脏病理诊断水平有关。4．非糖尿病肾病的诊断 从近期大量相关的研究来看糖尿病视网膜病变的缺失，一定数量的蛋白尿(多1g／24d,时)，急性或急性进展性的肾功能衰竭，肾小球性血尿，胰岛素治疗的独立性和较短的糖尿病病程都是诊断2型糖尿病患者合并非糖尿病肾病的重要预测指标，但各项研究的结果存在一定差异。。2007年《KDOQI指南》建议：2型糖尿病患者出现以下情况应考虑并发非糖尿病肾病：1．无糖尿病视网膜病变；2．GFR较低或迅速下降；3．蛋白尿急剧增多或肾病综合征；4．顽固性高血压；5．尿沉渣活动表现；6．其它系统性疾病的症状或体征；7．ACEI或ARB开始治疗后2—3个月内肾小球滤过率下降超过30％。这时，有必要对患者进行肾穿刺活检以明确病理诊断。5．非糖尿病肾病的病理活检指证根据国内外必威体育精装版研究结果，一般有以下特征的2型糖尿病合并肾脏损伤患者，考虑实施肾穿刺活检术。(1)出现蛋白尿的时间与糖尿病病程不相符，肾穿刺活检前一周内24 h尿蛋白定量结果大于0．5 g或1．Og。(2)缺乏糖尿病微血管病变表现，如糖尿病视网膜病变，糖尿病周围神经病变。 (3)出现血尿或明显的尿沉渣镜检结果异常|。(4)有与糖尿病诊断时间及临床表现不相符的肾功能减退(急性，快速进展性及不能解释原因的慢性肾功能减退)|。Discover