第60章 泌尿系统损伤(叶章群)PPT.ppt

临床表现 膀胱壁轻度挫伤仅有下腹部疼痛，少量终末血尿，短期内常自行消失。膀胱壁全层裂伤时症状明显，根据破裂类型不同，临床症状亦不同。? 1. 休克 骨盆骨折所致疼痛,合并大出血，膀胱破裂致尿外渗及腹膜炎，伤势严重，常有休克。 2?. 腹痛 腹膜外破裂时,尿外渗及血肿引起下腹部疼痛、压痛及肌紧张，直肠指检可触及肿物和触痛。腹膜内破裂时尿液进入腹腔，引起急性腹膜炎症状。 3?. 排尿困难和血尿 有尿意，但不能排尿或仅排出少量血尿。当有尿外渗时则无尿液排出。 4?. 尿瘘 开放性膀胱损伤，可发生尿瘘，如腹壁瘘，直肠瘘，阴道瘘等。闭合性损伤在尿外渗感染后破溃，也可形成尿瘘。 诊断 1、病史与体检　下腹部和盆腔受暴力损伤后出现排尿困难，腹痛．体检发现耻骨上压痛．直肠指检前壁有饱满感，提示腹膜外膀胱破裂。有全腹压痛、腹肌紧张，移动性浊音，提示腹膜内膀胱破裂。 2、导尿及测漏试验　怀疑有膀胱破裂的病人，常需导尿，导尿管能顺利插入，仅流出少许血性液体，或无尿液流出。　　 导尿试验(测漏试验)：插入导尿管后，向导尿管内注入生理盐水200ml，片刻后吸出，若液体进出量差异很大，提示膀胱破裂。 3、X线检查 腹部平片(KUB)可发现骨盆骨折或其他骨折，膀胱造影可发现有无膀胱破裂。 治疗 膀胱破裂的处理原则是﹕完全尿流改道；膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流；闭合膀胱壁裂口。  1、紧急处理 抗休克治疗﹕输液、输血、止痛、镇静。尽早使用抗生素预防感染。 2、保守治疗　病人的症状轻，膀胱造影显示少量的尿外渗，可持续导尿，保持导尿管通畅，适当使用抗生素，密切观察。 5.逆行尿路造影 (retrograde pyelography)﹕  主要用于IVP检查不显影者，但因易导致感染，较少用。 治疗 肾损伤的处理与损伤程度直接相关。轻微肾挫伤经短期休息可以康复，多数肾裂伤可用保守治疗，仅少数需手术治疗。 一．? 紧急处理　 伴有休克时应及早治疗，迅速输血，复苏，并确定是否合并其他脏器损伤，对重型损伤，即使血压处于正常范围，也应采取有效的防治休克措施，对于已有休克的病人，在休克已得到初步纠正后进行必要的检查，并作好手术探查的准备。  二．保守治疗 1. 绝对卧床休息2～４周。 ４～６周挫裂伤才趋于愈合，过早下床活动有可能再度出血。恢复后2～3月内不应从事重体力劳动，剧烈体育活动。 2.密切观察 生命体征的变化，定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰腹部肿块范围有无增大，注意观察尿液颜色变化，定期检查血红蛋白、血细胞比容。 3. 补充血容量 维持水电解质平衡，保持足够尿量，必要时输血。4. 预防感染  适当使用广谱抗生素。5 . 使用止痛、镇静，止血药物。 三．手术治疗 1．开放性肾损伤　开放性肾损伤的治疗原则是立即手术探查，枪伤或从前方进入的锐器损伤需经腹部切口进行手术，目的是探查腹部脏器有无损伤。极少数经腰背部进入的锐器损伤，经检查证实为轻微肾实质损伤的，无尿外渗，且未合并其他脏器损伤者，可不行手术探查。 ２．闭合性肾损伤　 严重的肾裂伤，肾脏碎裂，及肾蒂损伤需要早期实施手术，用现代影象学方法确定损伤类型以及对侧肾脏情况，对确定手术方案至为重要，闭合性肾损伤在保守治疗期间，有下列指征时，需实行手术治疗： (1) 经积极抗休克治疗后，生命体征仍 未见好转。(2) 血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积继续下降。(3)?腰腹部肿块增大，局部症状明显。(4)?疑有腹腔内脏器损伤。 手术方式 一般经腹部切口施行手术，先探查并处理腹腔损伤的脏器，再切开后腹膜探查肾脏。　　　(1) 肾粉碎伤处理：清除无生命力的肾组织，尽可能保留有活力的肾组织，肾包膜对肾修复有重要意义，应注意保存，对难以修复的肾脏，可考虑肾切除。 (2) 肾盂破裂的处理：此类损伤较为少见，一旦确诊应立即行手术治疗，清除尿外渗，缝合肾盂裂口，肾盂裂伤严重缝合不理想，应行肾造瘘。 　(3) 肾蒂损伤的处理：一经确诊，立即手术探查，争取吻合或缝合破裂之血管，由于时间及条件限制，切除肾脏，彻底止血，是挽救生命的有力措施。 四．并发症的治疗 １．腹膜后尿囊肿或肾周脓肿应实行手术治疗。 ２．恶性高血压需施行血管修复或肾切除手术。 ３．肾积水需施行成形术或肾切除术。