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 护理查房 2013-04-10 王敏 脑出血 查房内容 查房目的 了解埋藏式起搏器，掌握埋藏式起搏器的护理要点 熟悉华发林的药理作用，掌握长期服用华发林患者的护理要点 病史简介 现病史 患者李丰茵，女，79岁，因“脑出血于 03-23 12：53由急诊平车推入，呼之能应，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反射迟钝，入室后立即给予心电监护， 吸氧等处理 心电监护示心率:97次/分，血压 229/125mmhg 呼吸20次/分，血氧饱和度97%，体温37.3度 检查 急诊查CT示：右侧基底节区脑出血破入脑室。 过去史 高血压病，埋藏式起搏器安装术后，冠状动脉粥样硬化性心脏病。 现在状况 04-10 14：00 患者双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔3.5mm右侧瞳孔3.5mm光反射消失。 气管插管在位，吸出少量黄白粘痰，一次吸净。 左股深静脉在位，固定刻度19cm 胃管留置在位的固定刻度55cm，给予流质饮食。 尿管留置在位的有淡黄色尿液引流出，大便正常。 意外风险评分1分，Braden评分12分，GLS评分5分。 治疗:抗感染（头孢类）.促醒（纳络酮）.护胃（兰索拉唑）.化痰（维可来）.固肾（金水宝）.营养脑细胞（脑苷肌肽）等药物应用 护理诊断 清理呼吸道无效 潜在并发症 P3、P5继续存在 主要护理问题 03-24 09:00清理呼吸道无效 与脑出血术后意识障碍有关 护理目标：患者在住院期间气道保持通畅，无呼吸困难。 护理措施：（1）妥善固定气管插管导管，做好交接班。 （2） 检测气囊压力,保证气囊压力在25-30㎝h2o。 （3）密切观察病人的意识，面色，呼吸及瞳孔的变化 。 （4）严格无菌操作，及时清除呼吸道分泌物 （5）抬高床头15-30度。 （6）加强气道湿化。 （7）保持病室湿度50%-60%。 （8）遵医嘱予以化痰药物应用 。 （9）口腔护理Bid，尿道护理 护理评价：04-07 12：00 患者呼吸16次/分 主要护理问题 03-23 14:00意识障碍 与脑出血有关 护理目标：病人在住院期间意识状态的到严密监测。 护理措施: （1）心电监测，密切观察病人的生命体征及神志瞳孔变化正确GLS评分，发现异 常及时汇报处理 （2）氧气吸入，保持呼吸道通畅。 （3）密切观察患者心率心电图情况 （4）观察有无呕吐及颅内压有无增高的现象。 （5）准确记录24小时出入量，密切观察尿液的色、泽、量。 （6）遵医嘱予以特殊药物应用如：脱水剂及尼莫地等应用，观察疗效及副反应 （7）予以足垫应用防止足下垂 （8）调节室温18-22度，病室内每日开窗通风，安置病人舒适的环境 (9)做好病人家属的心理护理 护理评价 ：04-04 10：00 GLS评分5分。 主要护理问题 03-2618:00 体温过高 与体温调节中枢紊乱有关 护理目标： 患者体温在一天内控制在正常范围。 护理措施： （1）严密监测病人的体温变化。 （2）给予温水擦浴、大动脉处冷敷. （3）遵医嘱予以药物降温，观察药物的疗效与不良反应 （4）观察皮肤颜色及四肢末梢循环，有无寒战、心率减慢等 不良反应，如有异常及时汇报遵医嘱予以药物应用。 护理评价：03-27 06：00 患者体温37.0℃ 主要护理问题 04-01 08:00 营养失调低于机体需要量 与脑出血后高代谢有关 护理目标： 患者各种生化指标得到严密监测，营养供给得到满足 护理措施： （1）准确固定胃管，做好标识，严格交接班。 （2）根据病人病情设计合理的膳食结构并指导家属。 （3）给予高热量，高蛋白，高维生素流质饮食。 （4）遵医嘱予以白蛋白，血浆，红细胞悬液的应用，观察用后疗效。 （5）正确采集各种血标本及时送检。 （6）掌握病人的生化及电解质指标，发现异常及时汇报。 （7）腹部环形按摩，保持大便通畅，必要时遵医嘱