病历书写规范讲析PPT.pptVIP

病历书写规范讲析;定义;1、医务人员对患者实施诊疗过程必须书写病历，包括门诊病历和住院病历； 2、医疗机构病历格式根据《医疗机构病历书写规范（2008版）》统一制定； 3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录 ； 4、各级医务人员应认真学习，严格执行《规范》要求，病历书写做到客观、真实、准确、及时、完整、规范； 5、做好医患沟通工作，认真履行告知义务，规范知情同意谈话签字程序，签字、记录时间到分、秒。;执业资质与病历书写;说明： 1、出院记录系指经治医师对患者住院诊疗情况的总结（也称出院小结），应当在患者出院后24小时内完成。 2、出院记录一般只书写一份，附于住院病历首页之后。如患者或者其近亲属认为需要，可根据有关规定申请复印。经治医师认为必要时，可一式两份，一份交患者。 3、出院记录应客观、简明的反映患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。 4、入院时情况要求包括主要现病史、症状、体征、实验室及其它特殊检查结果、治疗的情况等。 5、诊疗经过要求简明扼要地总结住院期间主要检查与诊断经过；总结住院期间主要的治疗方法及疗效（对一些特殊治疗如洋地黄的应用等要写明其用法、应用天数、有无副作用，以供复诊参考）。 6、入院诊断、出院诊断应与病案首页一致。 7、出院记录要求详细记录出院时情况、出院医嘱、出院带药及服用方法等。 8、出院记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。 9、出院记录如为一式两份，内容必须相符，不得有错字或错句，在给患者之前经治医师一定要认真审查，发现下级医师书写错误当时可以修正并签名有效。;首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 　　1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 　　2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。;病程记录1、首次病程记录内容说明;3、上级医师查房记录内容说明 ; （4）患者入院48小时之后必须有医疗组高职称医师查房，患者入院时有高级职称医生直接书写首次病程记录。可视为上级医生查房记录，但必须注明技术职务。首次病程记录不得书写为“首次病程记录并上级医师查房记录”。 ;手术记录内容说明 ;17、术后首次病程记录内容说明 ;对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 实施保护性医疗措施亦应授权;5、麻???知情同意书 ;麻醉知情同意书背面内容： ;医 嘱;长期医嘱;临时医嘱;谢谢各位