钱乙医案(嗽喘).docVIP

钱乙医案(嗽喘) 钱乙医案（嗽喘）； 王泰林医案（久泻）； 张从正医案（大便燥结）； 罗天益医案（孕妇胃痛）； 盛寅医案（经闭） 1、钱乙医案（嗽喘） 肺热 东都张氏孙九岁，病肺热，他医以犀、珠、龙、麝、生牛黄治之，一月不愈。其症嗽喘闷乱，饮水不止，全不能食。钱氏用使君子、益黄散。张曰：本以热，何以又用温药？他医用凉药攻之，一月尚无效。钱曰：凉药久则寒不能食，小儿虚,不能食，当补脾，候饮食如故，即泻肺经，病必愈矣。服补脾药二日，其子欲饮食，钱以泻白散泻其肺，遂愈。张曰：何以不虚？钱曰：先实其脾，然后泻肺，故不虚也（《小儿药证直诀》案七）。 病因病机分析：此案本属肺中有热，因误用辛香走窜之药，不仅药不中病，肺气更加上逆，且波及于脾，脾失健运，形成肺实脾虚之证。 辩证分析：本肺热而用辛香之药，肺气更逆而见嗽喘闷乱，热蕴于里，肺阴受伤，故见饮水不止，引邪深入，伤及于脾，则全不能食。 论治分析：本案治之棘手。若补脾之虚，易致肺气更加壅郁，单泻肺之实，又恐重虚脾阳。钱氏善于掌握肺脾关系，采用先实脾后泻肺之法，先以使君子丸、益黄散以健运脾气，不仅益脾，而方中实有助肺驱邪之品，但以益脾为主，候其脾气来复，饮食既见，再以泻白散泻其肺中郁热，因而竟获全愈。本案先益脾，后泻肺，这是培土生金在临床上的变法，并说明正确解决五脏间的虚实补泻，对提高疗效、防止并发症的出现，有着决定性的意义。龙、麝等香窜药物既易耗散阳气，亦能损伤阴液，用之不当，不仅不能去病，而且易引病邪深入，应引以为戒。 杏林后学按：平素多见咳嗽一证，对咳嗽的认识也经历了由浅入深的阶段。起初，颇有初生牛犊不怕虎之感，觉得咳嗽一证不值一提，似乎但凡咳嗽到我手里，都会信手拈来。临证虽不多，但治咳之艰辛，已逐渐颇多体悟。经曰：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。从中医学之渊薮——黄帝内经的咳论篇所引申，我们对咳的认识就打开了一个广阔的空间。治咳理应宣肺，但如何来宣肺，如何抓病之本，需要我们做更多的思索。也就是要考虑肺与其他各脏腑的关系该如何把握。如何审时度势的处理好当前的病机。 “肺不伤，不咳；脾不伤，不久咳；肾不伤，火不炽，咳不甚。”指出了咳嗽逐渐深入的一般性病理总结。本案为小儿咳月余，伤及于脾。从整个病程来看，当健脾以泻肺，为培土生金的临床运用，本案正确处理了疾病的邪正关系，值得我们学习。但临床的具体把握，仍须详审。故本案虽先益脾，亦不缺乏宣肺之品。 对于久咳的治疗，临床棘手。自己曾有这样的经历，干咳无痰，气短懒言，咳嗽声低，夜间甚。在此之前，曾感冒便秘，服辛凉之剂内涵生地黄20克，一剂而泻，感冒愈而咳嗽生，迁延两周，后服人参败毒散三剂而愈。今日思来，当为寒凉之剂败脾所至，感冒本已伤肺，脾伤则不生金，故以咳门第一神方，健脾以培土。因辛凉已驱邪外出，故培土生金，以补其受戕伐之虚。 久咳尚有肾不纳气之说，临床亦颇多见闻。 2、王泰林医案（久泻） 脉右关滑动，舌苔黄白而腻，是痰积在中焦也。左关弦搏，肝木气旺，故左肋斜至脐下有梗一条，按之觉硬，乃肝气入络所致。尺寸脉俱微缓，泄痢一载，气血两亏，补之无益，攻之不可，而病根终莫能拔。病根者何？痰积湿热肝气也。夫湿热痰积，须借元气以运之外出，洁古所谓养正积自除，脾胃健，则湿热自化，原指久病而言。此病不为不久，攻消克伐，何敢妄施。兹择性味不猛，而能通能化者用之。人参，茯苓，于术，青陈皮，炙草，泽泻，枳壳，神曲，茅术，当归，白芍，黄芪，防风根。（《柳选四家医案?环溪草堂医案》中卷） 病因病机分析：泄经年不已，其人中气必虚，则脾气不运而痰湿积于中，脾虚则肝木自旺，肝旺则其气自郁于经。证虽属肝脾同病，然关键在于脾虚，此肝气横逆，来自脾虚不运。 辨证分析：湿热积于中，故脉右关滑动，舌苔黄白而腻。肝木气旺，故左关弦搏有力。肝气入络，故左肋斜至脐下有梗一条，按之觉硬，泄痢一载，气血两亏，故尺寸脉俱微弱。 论治分析：证虽属肝脾同病，然关键在于脾虚，脾气健运则湿热痰积自化，所谓养正积自除。故王氏处方亦重在培土而不重泄木。 杏林后学按：舌脉历来被杏林所重，于无声处听惊雷。尤其是久病，往往舌脉合参，便得其病之根本。从现代临床所见，多为虚实错杂，寒热纵横之实例。从本案观之，说明自古以来，人们所患疾病，就是发生在自身的矛盾。而把握这个矛盾的关键，在于舌脉，在于岐黄之术的精湛。 本案亦重在扶正，王旭高乃治肝大家，认为本病虽为肝脾同病，但当须厚土。脾虚可致痰稽留中焦，湿热痰积，会导致脾气越来越虚。不停的泻痢以去中焦之痰湿，反而徒伤正气，故应当补正以去积；并且与厚土敛火之理相通。 但凡大病、重病、久病多责之脾胃，盖中焦之土为后天之本故也。“保胃气，存津液，阴阳和则愈”，历代著名医家，无不时刻固护胃气。本案其主症为久泻，多为脾胃所司，即使是其他久病，亦应多考虑脾胃。 3、张从正医案（大便燥结）