福建省工伤保险工伤职工轻伤医疗费报销申请表5.doc

福建省工伤保险工伤职工轻伤医疗费报销申请表 编号： 用人单位（盖章）： 单 位 地 址： 受 伤 害 人： 联 系 人： 联 系 电 话： 开 户 银 行： 银 行 帐 号： 填 表 日 期： 年 月 日 莆田市劳动和社会保障局 制 姓 名 性别 出生年月 工作时间 身份证 号码 参保时间 工 种 诊疗医院 申报医疗费金额 元 医疗费 单据 张 受 伤 时 间 、 地 点 、 部 位 和 简 要 经 过 用 人 单 位 意 见 该职工工伤对照中华人民共和国国家标准《职工工伤与职业病致残程序鉴定》（BG/T16180-1996）属轻伤，本人提出自愿放弃劳动能力鉴定，单位 表示同意，特申请按轻伤待遇处理。 受伤职工签字： （单位公章） 年 月 日 劳 动 行 政 部 门 意 见 （工伤认定专用章） 年 月 日 社 保 经 办 机 构 意 见 经审核同意支付轻伤医疗费： 仟 佰 拾 元 角 分 （￥： ） 审批： 复核： 经办： 年 月 日 说 明 1、属于参加工伤保险的职工，医疗费金额在1500元以下，适用于本表： 2、须提供八种材料： （1）参保花名册；（2）工伤事故报告；（3）与用人单位存在劳动关系的证明材料（包括事实劳动关系）；（4）医疗诊断证明或职业病诊断证明；（5）身份证原件及复印件；（6）近期照片1寸1张；（7）凭乡镇卫生院以上医疗机构或与社保经办机构签订服务协议的医疗机构出具的发票原件、费用清单；（8）医疗终结表。 3、本表一式四份，工伤认定机构、用人单位各一份；社会保险经办机构两份。 D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#sv)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRiUmXp!sv)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!sw)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!tw)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYp!tw-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#sv)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!sv)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!sw)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!sw)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B