口服抗凝治疗43.ppt

口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症 北京大学人民医院 心脏中心 孙艺红 华法林的局限性 剂量反映差异大 每个人的剂量不同 与药物和食物的相互作用 治疗窗口窄 需要监测 半衰期长 华法林抗凝的最低有效强度 院外患者颅内出血的危险 人工心脏瓣膜 多数机械瓣膜 INR 2.5－3.5 生物瓣 INR 2.0－3.0 主动脉瓣二叶式机械瓣 INR 2.0－3.0 华法林抗凝的安全有效强度 ACC/AHA心房颤动指南2006-关于抗凝强度的建议 下列情况可以考虑降低INR的强度（范围1.6-2.5）用于缺血性卒中和栓塞的一级预防: 年龄大于75岁出血风险增加但没有口服抗凝治疗禁忌； 或其他具有中等程度危险因素患者但不能耐受标准强度抗凝。 华法林的剂量？ 华法林的剂量与年龄及体重的关系 华法林维持剂量与体重的关系 CYP2C9与华法林的剂量和出血风险 9项研究，2775例患者，20%突变 剂量低，出血风险高 VKORC1基因多态性与华法林的初始剂量相关 中国人VKORC1基因型研究 华法林的个体差异－基因多态性 华法林剂量的调整 INR 剂量调整 起始剂量 2－3mg（5－10mg） 1.5 增加剂量20% 1.5-1.9 复查，或增加剂量10%* 2.0-3.0 维持剂量 3.1-3.9 复查，或减少剂量10%* 4.0-5.0 停用一次，减少剂量10-20%，复查 为何指南没有付诸实践？ 华法林抗凝禁忌证的社区调查 严重出血的发生率 华法林抗凝出血的绝对风险 中国RCT研究中的出血事件 华法林治疗出血事件 华法林抗凝并发出血的危险因素 接受华法林治疗的房颤病人发生严重出血的危险因素：HEMORR2HAGES ACC/AHA心房颤动指南2006 PCI或血运重建术后心房颤动患者的抗凝治疗 抗凝同时给与小剂量阿司匹林（100mg）和/或氯吡格雷（75mg），但是没有经过评价，并且会导致出血风险增加。 依据支架种类停用氯比格雷后，如无冠脉事件，可以单独应用抗凝治疗。如果联合应用小剂量阿司匹林或氯吡格雷时，需要注意调节抗凝的剂量强度。 芬兰6家医院2003-2004调查 房颤患者进行PCI的抗栓治疗 长期抗凝治疗患者的介入治疗 进行PCI的患者中大约有5%存在长期抗凝治疗的适应证。 此时，最佳的抗栓治疗策略证据有限，应该个体化。 因最佳的抗血小板治疗时间不确定，因此应该平衡血栓栓塞、出血和支架血栓的风险。 进行血运重建前应该仔细评价冠脉病变。 应该考虑植入裸金属支架，因抗血小疗程短。 INR异常升高的处理建议 平衡获益和风险 较低的INR强度？ 改善抗凝的监控 危险分层 尽量避免合用抗血小板药物 新型抗凝治疗药物？ 小 结 中国人口服抗凝的目标强度与国际研究一致，但所需剂量低于西方国家。 并发出血发生率为2.0%，须注意患者的特征、INR强度和合并应用抗血小板药物。 CYP2C9和VKROC基因型有助于判断初始剂量。 平衡获益和风险，抗凝治疗的管理。 The relationship between the risk of stroke anti INR in patients with atrial fibrillation treated with warfarin is shown on this slide. The risk of stroke increases dramatically when the INR falls below 2.0, although there appears to be some protection when the INR is above 1.5. The relationship between the incidence of intracranial bleeding and INR in warfarin-treated patients is shown in this slide. The risk (expressed as an odds ratio) increases dramatically with increasing INR levels. 华法林抗凝出血事件INR监测情况 例数 住院病人回顾性研究 p=0.259 65 62