内科学笔记——急性肾损伤.ppt

急性肾损伤 东南大学肾脏病研究所 中大医院肾脏科 刘 宏 急性肾衰竭（acute renal failure） 是由于各种病因引起的肾功能急骤(几小时至几周）突然下降而出现的临床综合征 临床主要表现为肾小球滤过率明显减低而导致氮质潴留、肾小管重吸收和排泌功能障碍而致水、电解质酸碱平衡紊乱 根据尿量改变分为少尿型和非少尿型 可发生在原无肾功能不全或原已稳定的CKD者 ARF的定义 ? Liano (1996): Scr2mg/dl Brivet (1996): Scr 3.5 mg /dl 如基础值在1.8-3.5 /dl ， Scr翻倍则诊断 ARF/CRF Vincent (2000): Scr 3.5 mg /dl 和/或尿量 500 ml/24h ARF的定义 ? PICARD (2003): ARF：血肌酐基础值 ≤ 1.4 mg/dl: 肌酐持续增高超过基础值 ? 0.5 mg/dl A/C：血肌酐基础值? 1.5 up to 4.9 mg/dl: 肌酐持续升高超过基础值 ? 1.0 mg/dl Hoste 等 (2003): (脓毒症患者) ARF 指Scr由正常值(上限为1.0 mg/dl) 升至2 mg/dl small changes in kidney function in hospitalized patients are important and have an impact on outcome 命名 Acute Renal Failure，ARF ? Acute Kidney Injury，AKI failure ? injury 发生急性肾功能异常，但未进入ARF阶段 意义 更贴切反映疾病基本性质 对早期诊断和治疗具更积极意义 ADQI：AKI的 RIFLE标准 2005 AKIN 工作组推荐 命名 缺乏公认的ARF的命名，一致意见是用 AKI这一名词，可反映这一综合征的所有方面 2005 AKIN 工作组推荐 定义 AKI：三个月内出现功能性或器质性异常，或肾脏损伤指标，包括血、尿或组织检查及影像学检查异常 2005 AKIN 工作组推荐 AKI诊断标准 迅速 (48 小时内)肾功能降低 SCr升高 ? 0.3 mg/dl ( 25 umol/L) 或 50% 尿量减少 (持续少尿 0.5 ml/kg/hr 6小时)* 标准降低对SCr基础值的要求，强调48h内SCr变化（至少检测2次） 尿量标准提示检测尿量重要性，但在非ICU病房，尿量非常规监测内容。仅依尿量标准进行诊断需排除尿路梗阻致少尿或其他可逆转原因导致少尿 2005 AKIN 工作组推荐AKI分期 病因（Etiology) 肾前性：由于各种原因导致有效循环血量不足和肾内血流动力学改变导致肾灌注下降 肾性：主要由于肾缺血或肾中毒导致肾实质损伤 肾后性：主要由于急性尿路梗阻导致肾脏滤过功能的下降 肾前性 血容量绝对不足 呕吐、腹泻、烧伤、大汗、利尿、出血、大量胸水、腹水 血容量相对不足（心排出量减少） 严重心衰、血管扩张药应用、过敏性休克、感染性休克等 肾性 急性肾间质病变 过敏性：主要由药物引起：青霉素类、磺胺类、消炎痛、苯妥英钠、干扰素、别呤醇等 ； 感染性： 细菌、病毒直接进犯肾间质、引起肾乳头炎或肾乳头坏死； 代谢性：尿酸性肾病、高钙血症； 肿瘤浸润：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病 肾性 肾小球和肾小血管病变 急性肾炎、急进性肾炎、IgA肾病等各种肾小球疾病；血管炎、恶性小动脉性肾硬化症；肾皮质坏死；肾静脉栓塞 急性肾小管坏死：最常见 肾后性 主要由于各种原因导致尿路梗阻引起， 见于结石、肿瘤等 急性肾小管坏死（ATN） 发病机制（Pathogenesis) 肾血流动力学改变 肾毒素或肾缺血-再灌注所致肾小管上皮细胞损伤及上皮细胞脱落、管型形成和肾小管腔阻塞等 病因 肾缺血：出血、失液、大手术、感染等导致循环灌注不足，肾血流急骤下降 肾中毒：外源性、内源性毒素 生物毒素：青鱼胆、蛇毒、蜂毒、细菌内毒素等 化学毒素：汞、磷化锌、砷、铅、四氯化碳、甲醇、乙二醇等 药物：氨基甙类、一代、二代头孢、两性酶素、磺胺等抗菌素、农药、麻醉药、甘露醇等 环孢素A 造影剂、血红蛋白尿、肌红蛋白尿等 临床表现 原发疾病 AKI引起的代谢紊乱 并发症 起始期 有缺血和肾中毒的病因 低血压、缺血、脓毒血症、肾毒素 尚无肾实质损伤时是可逆的 当肾小管进一步损伤，则GFR突然下降，进入维持期 维持期（少尿期） 尿量减少 少尿、无尿 少尿期持续1~2周 部分患者可没有少尿 维持期(少尿期) ：尿毒症表现 水、电解质紊乱和酸碱平衡失常 水过多 高血压、心力衰竭 高钾