手术技巧：后外侧入路治疗不稳定型三踝骨折.ppt

后外侧入路治疗不稳定三踝骨折 王守东 后外侧入路治疗不稳定三踝骨折 移位的三踝骨折通常为一种复杂损伤，容易导致胫距关节关系改变、胫骨远端关节面破坏、以及下胫腓联合损伤等不良后果，从而影响踝关节以至下肢功能。 ? ? 导致三踝骨折疗效不佳的原因除了高能量损伤或骨质疏松外，手术医师不能通过一个全方位的手术入路来解决所有可能的相关损伤可能也是重要原因之一。 后外侧入路治疗不稳定三踝骨折 历史上人们通常在手术治疗效果不好时才会想到后踝骨折的重要性，而直到现在人们在何时需要固定后踝骨折的问题上仍未取得共识。 解剖复位并牢固固定内外踝骨折块通常被认为是手术治疗时需要考虑的关键问题，而一般情况下对不超过胫骨远端关节面前后径25%的后踝骨折块不予处理。 后外侧入路治疗不稳定三踝骨折 尽管生物力学研究已经明确显示随着后踝骨折块大小的增加，胫距关节的接触面积也随之减少，但有研究基本临床观察结果支持在手术治疗时对后踝骨折块予以“善意忽视”。 ? ? 还有生物力学研究证明后踝并非限制踝关节向后方半脱位的主要因素，但这些研究并未评估后踝骨折对胫距关节接触面积的影响。 后外侧入路治疗不稳定三踝骨折 此外，尚无研究针对后踝骨折对胫距关节接触压力或下胫腓联合关系的影响进行过评估。 除了少数骨折块较小的病例之外，所有后踝骨折均为关节内骨折。但不同病例的后踝骨折块存在极大的不同，多达20%病例的后踝骨折块涉及到内踝。 后外侧入路治疗不稳定三踝骨折 此外，后踝是踝关节囊后侧部分的起点以及胫腓韧带后下束（posterior-inferior tibiofibular ligament，PITFL）的附着点。后者是稳定下胫腓联合的关键结构。 ? ? 切开复位并牢固固定后踝骨折块有助于恢复胫距关节接触面积和保持下胫腓联合的解剖关系，并防止踝关节后方关节囊挛缩以及由此引起的踝关节背伸受限。 后外侧入路治疗不稳定三踝骨折 最近有研究显示，采用钳夹复位和螺钉固定的标准方法可能导致腓骨半脱位或下胫腓联合过度加压，从而可能产生踝关节退行性改变以及其它由创伤引起的永久性损伤。 后外侧入路治疗不稳定三踝骨折 ?Gardner等通过临床和生物力学研究证实旋前-外旋型踝关节骨折病例的PITFL完好，而后踝骨折块内固定后下胫腓联合的强度比传统的螺钉固定更好。固定后踝骨折块可以减小下胫腓联合固定、骨折复位不良、以及后期取除下胫腓联合固定螺钉的必要性。 后外侧入路治疗不稳定三踝骨折 最近，美国学者Benthien RA介绍了一种治疗三踝骨折的手术方式，与传统方式不同的是首先解剖复位固定后踝骨折，从而有效解决关节内骨折并通过完好的PITFL的牵拉有利于恢复腓骨远端骨折的长度和旋转对位。 手术技术 手术时患者取俯卧位，大腿上段安放气囊止血带；麻醉采用全身麻醉并加用腘神经、隐神经阻滞。 手术技术 俯卧位手术的优点包括：容易显露并处理所有骨折而且无需过度活动患肢、可以减少参加手术的人员、软组织牵拉容易、有利于手术医师操作、小腿下方置垫有利于通过重力作用协助向后方移位的腓骨和后踝骨折复位；如果内踝骨折也需要手术固定，则可垫高对侧髋部或屈曲膝关节来更好地显露内踝。 ? ? 如果内踝骨折无需复位固定，也可在侧卧位下通过后外侧入路进行手术。 手术技术 术中可采用小型C臂机进行踝关节后前位、踝穴位、以及侧位透视。通常还需要进行踝关节应力位透视以检查胫距关节和下胫腓联合的稳定性。 手术技术 于腓骨后缘与跟腱外缘之间的中点作纵行切口（图1A），其远端不超过外踝尖，切口中通常不会看到腓肠神经，但考虑到解剖变异的可能性，手术中仍然需要注意避免损伤该神经。 ? ? 分别分离腓骨肌和踇长屈肌筋膜，从而有利于牵开相应肌肉以显露骨质。术中将踇长屈肌向内侧牵开，剥离后踝骨膜以复位后踝骨折块，但需要注意保留PITFL在腓骨和后踝的附着。 手术技术 以平滑的椎板剥离子将踝关节骨质牵开显露距骨关节面（图1B），然后以垂体钳将骨折碎屑去除；如果胫骨关节面存在压缩，此时也可以通过撬拔使其复位。 ? ? 随后将后踝骨折复位并以克氏针临时固定，满意后以半螺纹空心钉和腓骨1/3管型钢板予以牢固固定（图1C）。 手术技术 后踝骨折复位固定完成后，于同一切口中显露腓骨骨折并常规复位固定，其钢板可安放于腓骨后方或侧方。如果骨折断端更偏向近端或对粉碎性骨折予以桥接固定时，通常将钢板安放于腓骨后方（图1D） ? ? 术中需要特别注意保护腓骨肌腱，确保内固定物远端无突起，腓骨尖以远的支持带完好以防止腓骨肌腱脱位。 手术技术 内踝骨折根据骨折类型确定固定方式，包括传统的开放复位拉力钉固定、经皮空心钉固定，或者以支撑钢板固定纵向剪切骨折。骨折经独立的内侧纵行切口显露。单纯的内侧副韧带损伤通常无需常规修补。术后将踝关节固