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39痿证 第三节 痿证 痿证是因外感或内伤，使精血受损，肌肉筋脉失养，以致肢体筋脉驰缓，软弱无力，不能随意运动或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱较为常见，亦称“痿躄”。 《内经》对本病论述颇详，阐述了痿证的病因病机、病证分类及治疗原则。《素问?痿论》指出本病的主要病机是“肺热叶焦”，肺燥不能输精于五脏，因而五体失养，肢体痿软。还将痿证分皮、脉、筋、骨、肉五痿，以示病情的浅深轻重以及与五脏的关系。在发病原因上，《素问?痿论》指出了“热伤五脏”、“思想无穷”、“焦虑太过”、“有渐于湿”及远行劳倦、房劳太过等，《素问?生气通天论》又指出：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。”认为湿热也是痿证成因之一。在治疗上，《素问?痿论》提出“治痿独取阳明”的基本原则，其理论依据是：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也……。”冲、任、督、带脉皆络合于阳明，故“阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”“独取阳明”成为指导临床治疗痿证的重要原则。 隋唐至北宋时期，将痿列入风门，较少进行专题讨论。直到金元，张子和《儒门事亲?指风痹痿厥近世差互说》把风、痹、厥与痿证进行了鉴别，强调“痿病无寒”，认为痿证的病机是“由肾水不能胜心火，心火上烁肺金。肺金受火制，六叶皆焦，皮毛虚弱，急而薄著，则生痿躄”。其临床表现为“四末之疾，动而或劲者为风，不仁或痛者为痹，弱而不用者为痿，逆而寒热者为厥，此其状未尝同也”。朱丹溪承张子和之说，力纠“风痿混同”之弊，在治法方面又提出“泻南方则肺金清而东方不实……补北方则心火降而西方不虚……”。用“泻心火”以除肺热、或补肝肾之阴、或实脾胃之气，提出了治疗痿证的另一种方法，在具体辨证方面又有湿热、湿痰、气虚、瘀血之别，对后世影响颇深。 明清以后对痿证的辨证论治日趋完善。《景岳全书?痿论》指出痿证实际上并非尽是阴虚火旺，认为“元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣，若概从火论，则恐真阳衰败，及土衰水涸者有不能堪，故当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治疗，庶得治痿之全。” 根据本病的临床表现，西医学中多发性神经病、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、运动神经元疾病、脊髓病变、重症肌无力等表现为肢体瘫痪的神经肌肉疾病，均可参照本篇辨证论治。 病因病机 痿证形成的原因颇为复杂。外感温热毒邪，内伤情志、饮食劳倦、先天不足、房室不节、跌打损伤以及接触神经毒性药物等，均可致使五脏受损，精津不足，气血亏耗，肌肉筋脉失养，而发为痿证。 一、病因 1.感受温毒：温热毒邪内侵，或病后余邪未尽，低热不解，或温病高热持续不退，皆令内热燔灼，伤津耗气，肺热叶焦，津伤失布，不能润泽五脏，五体失养而痿弱不用。 2.湿热浸淫：久处湿地或涉水冒雨，感受外来湿邪。湿热浸淫经脉，营卫运行受阻，或郁遏生热，或痰热内停，蕴湿积热，导致湿热相蒸，浸淫筋脉，气血运行不畅，致筋脉失于滋养而成痿。正如《素问?痿论》所言：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处潮湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。” 3.饮食所伤：素体脾胃虚弱或饮食不节，劳倦、思虑过度，或久病致虚，中气受损，脾胃受纳、运化、输布水谷精微的功能失常，气血津液生化之源不足，无以濡养五脏，以致筋骨肌肉失养；脾胃虚弱，不能运化水湿，聚湿成痰，痰湿内停，客于经脉；或饮食不节，过食肥甘，嗜酒辛辣，损伤脾胃，运化失职，湿热内生。 4.久病房劳：先天不足，或久病体虚，或房劳太过，伤及肝肾，精损难复；或劳役太过而伤肾，耗损阴精，肾水亏虚，筋脉失于灌溉濡养。 5.跌打损伤：跌打损伤，瘀血阻络，新血不生，经气运行不利，脑失神明之功，发为痿证；或产后恶露未尽，流注于腰膝，或久病气血亏虚，气血不能运行于经脉，以致气血瘀阻不畅，脉道不利，四肢失其濡润滋养。 6.药物损害：接触或服用神经毒性药物，损伤气血经脉，经气运行不利，脉道失畅。 二、病机 痿证病变部位在筋脉肌肉，但根柢五脏虚损。肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，肾主骨，心主血脉。五脏病变，皆能致痿，且脏腑间常相互影响。上述各种致病因素，耗伤五脏精气，致使精血津液亏损。而五脏受损，功能失调，气化不行，又加重了精血津液的不足。精血津液亏虚，不能滋养筋脉肌肉。筋脉因之失养而弛纵，主持利骨束关节功能失常；肌肉充养乏源，则软弱无力，消瘦枯萎，发为痿证。 痿证因内伤外感累及五脏，但病机常常相互传变。如肺热叶焦，精津失其宣降，久则五脏失濡而致痿；热邪内盛，肾水下亏，水不制火，则火烁肺金，又可加重肺热津伤；脾气虚而不运与湿热蕴积也可互为因果；湿热亦能下注于肾，伤及肾阴。温热毒邪，灼伤阴津，或湿热久稽，化热伤津，易致阴津耗损；脾胃虚弱，运化无力，又可津停成痰，阻痹经脉；肝肾阴虚，虚火内炽，灼伤津液，而致津亏血瘀，脉络失畅，致使病程缠绵难愈。临证常表现为因